Беременность и роды с ВИЧ-инфекцией: особенности течения и профилактика инфицирования плода

Беременность и роды с ВИЧ-инфекцией: особенности течения и профилактика инфицирования плода

ВИЧ-инфекция у беременных — это хроническое прогрессирующее инфекционное заболевание, вызванное возбудителем из группы ретровирусов и возникшее до зачатия ребенка или в гестационном периоде. Длительное время протекает латентно. При первичной реакции проявляется гипертермией, кожной сыпью, поражением слизистых, преходящим увеличением лимфоузлов, диареей. В последующем возникает генерализованная лимфаденопатия, постепенно снижается вес, развиваются ВИЧ-ассоциированные расстройства. Диагностируется лабораторными методами (ИФА, ПЦР, исследование клеточного иммунитета). Для лечения и профилактики вертикальной трансмиссии применяется антиретровирусная терапия.

ВИЧ-инфекция является строгим антропонозом с парентеральным нетрансмиссивным механизмом заражения от инфицированного человека. За последние 20 лет число впервые выявленных инфицированных беременных увеличилось почти в 600 раз и превысило 120 на 100 тысяч обследованных.

Большинство женщин детородного возраста заразились половым путем, доля ВИЧ-позитивных пациенток с наркотической зависимостью не превышает 3%.

Благодаря соблюдению правил асептики, достаточной антисептической обработке инструментов для инвазивных процедур и эффективному серологическому контролю удалось существенно сократить частоту инфицирования в результате профессиональных травм, гемотрансфузий, из-за использования загрязненного инструментария и донорских материалов.

Более чем в 15% случаев достоверно определить источник возбудителя и механизм инфицирования не удается. Актуальность особого сопровождения ВИЧ-инфицированных беременных женщин обусловлена высоким риском заражения плода при отсутствии адекватного сдерживающего лечения.

Беременность и роды с ВИЧ-инфекцией: особенности течения и профилактика инфицирования плода

ВИЧ-инфекция у беременных

Возбудителем заболевания является ретровирус иммунодефицита человека одного из двух известных типов — ВИЧ-1 (HIV-1) или ВИЧ-2 (HIV-2), представленных множеством подтипов.

Обычно инфицирование происходит до начала беременности, реже — в момент или после зачатия ребенка, во время гестации, родов, послеродового периода.

Наиболее распространенным путем передачи инфекционного агента у беременных является естественный (половой) через секрет слизистых зараженного партнера.

Инфицирование возможно при внутривенном введении наркотических препаратов, нарушении норм асептики и антисептики во время инвазивных манипуляций, выполнении профессиональных обязанностей с возможностью контакта с кровью носителя или больного (медработники, парамедики, косметологи). При беременности роль некоторых искусственных путей парентерального заражения возрастает, а сами они приобретают определенную специфику:

  • Гемотрансфузионное инфицирование. При осложненном течении беременности, родов и послеродового периода увеличивается вероятность кровопотери. Схемы лечения наиболее тяжелых кровотечений предполагают введение донорской крови и полученных из нее препаратов (плазмы, эритроцитарной массы). Инфицирование ВИЧ возможно при использовании тестированного на вирус материала от зараженного донора в случае забора крови в период так называемого серонегативного инкубационного окна, длящегося от 1 недели до 3-5 месяцев с момента попадания вируса в организм.
  • Инструментальное заражение. Беременным пациенткам чаще, чем небеременным, назначают инвазивные диагностические и лечебные процедуры. Для исключения аномалий развития плода применяют амниоскопию, амниоцентез, биопсию хориона, кордоцентез, плацентоцентез. С диагностической целью выполняют эндоскопические исследования (лапароскопию), с лечебной — наложение швов на шейку матки, фетоскопические и фетальные дренирующие операции. Инфицирование через загрязненные инструменты возможно в родах (при ушивании травм) и при кесаревом сечении.
  • Трансплантационный путь передачи вируса. Возможными вариантами решений для пар, планирующих беременность при тяжелых формах мужского бесплодия, являются инсеминация донорской спермой или ее применение для ЭКО. Как и в случаях с гемотрансфузиями, в таких ситуациях возникает риск заражения при использовании инфицированного материала, полученного в серонегативный период. Поэтому с профилактической целью рекомендуется применять сперму доноров, которые благополучно прошли анализ на ВИЧ через полгода после сдачи материала.

Распространение ВИЧ по организму происходит с кровью и макрофагами, в которые изначально внедряется возбудитель.

Вирус обладает высокой тропностью к клеткам-мишеням, в мембранах которых содержится специфический протеиновый рецептор CD4, — Т-лимфоцитам, дендритным лимфоцитам, части моноцитов и В-лимфоцитов, резидентным микрофагам, эозинофилам, клеткам костного мозга, нервной системы, кишечника, мышц, сосудистого эндотелия, хорионтрофобласта плаценты, возможно, сперматозоидам. После репликации новая генерация возбудителя покидает инфицированную клетку, разрушая ее.

https://www.youtube.com/watch?v=8-_wCLMuVRs

Наибольший цитотоксический эффект вирусы иммунодефицита оказывают на Т4-лимфоциты I типа, что приводит к истощению клеточной популяции и нарушению иммунного гомеостаза.

Прогрессирующее снижение иммунитета ухудшает защитные характеристики кожи и слизистых, уменьшает эффективность воспалительных реакций на проникновение инфекционных агентов.

В результате на финальных стадиях заболевания у больной развиваются оппортунистические инфекции, вызванные вирусами, бактериями, грибками, гельминтами, протозойной флорой, возникают типичные для СПИДа опухоли (неходжкинские лимфомы, саркома Капоши), начинаются аутоиммунные процессы, в конечном итоге приводящие к гибели пациентки.

Отечественные вирусологи используют в работе систематизацию стадий ВИЧ-инфекции, предложенную В. Покровским. В ее основу положены критерии серопозитивности, степени выраженности симптоматики, наличия осложнений. Предложенная классификация отображает поэтапное развитие инфекции от момента заражения до окончательного клинического исхода:

  • Инкубационная стадия. ВИЧ присутствует в организме человека, происходит его активная репликация, однако антитела не определяются, признаки острого инфекционного процесса отсутствуют. Длительность серонегативной инкубации обычно составляет от 3 до 12 недель, пациентка при этом является заразной.
  • Ранняя ВИЧ-инфекция. Первичный воспалительный ответ организма на распространение возбудителя длится от 5 до 44 суток (у половины пациенток — 1-2 недели). В 10-50% случаев инфекция сразу принимает форму бессимптомного носительства, что считается более прогностически благоприятным признаком.
  • Стадия субклинических проявлений. Репликация вируса и разрушение CD4-клеток приводят к постепенному нарастанию иммунодефицита. Характерным проявлением становится генерализованная лимфаденопатия. Скрытый период при ВИЧ-инфекции продолжается от 2 до 20 лет и более (в среднем — 6-7 лет).
  • Стадия вторичной патологии. Истощение защитных сил проявляется вторичными (оппортунистическими) инфекциями, онкопатологией. Наиболее распространенными СПИД-индикаторными заболеваниями в России являются туберкулез, цитомегаловирусная и кандидозная инфекции, пневмоцистная пневмония, токсоплазмоз, саркома Капоши.
  • Терминальный этап. На фоне тяжелого иммунодефицита отмечается выраженная кахексия, отсутствует эффект от применяемой терапии, течение вторичных заболеваний становится необратимым. Длительность финальной стадии ВИЧ-инфекции до гибели пациентки обычно составляет не более нескольких месяцев.

Практикующим акушерам-гинекологам чаще приходится оказывать специализированную помощь беременным, находящимся в инкубационном периоде, на раннем этапе ВИЧ-инфекции или ее субклиническом стадии, реже — при появлении вторичных расстройств. Понимание особенностей заболевания на каждом этапе позволяет выбрать оптимальную схему ведения беременности и наиболее подходящий способ родоразрешения.

Поскольку во время беременности у большинства пациенток определяются I-III стадии заболевания, патологические клинические признаки отсутствуют или выглядят неспецифичными.

В течение первых трех месяцев после инфицирования у 50-90% зараженных наблюдается ранняя острая иммунная реакция, которая проявляется слабостью, незначительным повышением температуры, уртикарной, петехиальной, папулезной сыпью, воспалением слизистых оболочек носоглотки, влагалища.

У некоторых беременных увеличиваются лимфатические узлы, развивается диарея. При значительном снижении иммунитета возможно возникновение кратковременных, слабо выраженных кандидозов, герпетической инфекции, других интеркуррентных заболеваний.

Если заражение ВИЧ произошло до наступления беременности, и инфекция развилась до стадии латентных субклинических проявлений, единственным признаком инфекционного процесса является персистирующая генерализованная лимфаденопатия.

У беременной обнаруживается не меньше двух лимфоузлов диаметром от 1,0 см, расположенных в двух и более группах, не связанных между собой. При ощупывании пораженные лимфатические узлы эластичны, безболезненны, не соединены с окружающими тканями, кожные покровы над ними имеют неизмененный вид.

Увеличение узлов сохраняется в течение 3 месяцев и более. Симптомы вторичной патологии, ассоциированной с ВИЧ-инфекцией, у беременных выявляются редко.

Наиболее серьезное последствие беременности ВИЧ-инфицированной женщины — перинатальное (вертикальное) инфицирование плода. Без адекватной сдерживающей терапии вероятность заражения ребенка достигает 30-60%.

В 25-30% случаев вирус иммунодефицита попадает от матери к ребенку через плаценту, в 70-75% — во время родов при прохождении через инфицированные родовые пути, в 5-20% — через грудное молоко. ВИЧ-инфекция у 80% перинатально инфицированных детей развивается бурно, а симптомы СПИДа возникают в течение 5 лет.

Наиболее характерными признаками заболевания являются гипотрофия, упорная диарея, лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, задержка развития.

Внутриутробное инфицирование часто приводит к поражению нервной системы — диффузной энцефалопатии, микроцефалии, атрофии мозжечка, отложению внутричерепных кальцификатов.

Вероятность перинатального заражения возрастает при острых проявлениях ВИЧ-инфекции с высокой виремией, значительном дефиците Т-хелперов, экстрагенитальных заболеваниях матери (сахарном диабете, кардиопатологии, болезнях почек), наличии у беременной инфекций, передающихся половым путем, хориоамнионите.

По наблюдениям специалистов в сфере акушерства у пациенток, инфицированных ВИЧ, чаще наблюдаются угроза прерывания беременности, самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, возрастает перинатальная смертность.

С учетом потенциальной опасности ВИЧ-статуса пациентки для будущего ребенка и обслуживающего медицинского персонала тест на вирус иммунодефицита включен в перечень рекомендованных рутинных обследований при беременности.

Основными задачами диагностического этапа являются выявление возможного инфицирования и определение стадии заболевания, характера его течения, прогноза.

Для постановки диагноза наиболее информативны лабораторные методы исследования:

  • Иммуноферментный анализ. Применяется в качестве скрининга. Позволяет выявить в сыворотке крови беременной антитела к вирусу иммунодефицита человека. В серонегативном периоде отрицателен. Считается методом предварительной диагностики, требует подтверждения специфичности результатов.
  • Иммунный блоттинг. Метод является разновидностью ИФА, дает возможность определить в сыворотке антитела к определенным антигенным компонентам возбудителя, распределенным по молекулярному весу путем фореза. Именно положительный результат иммуноблота служит достоверным признаком наличия ВИЧ-инфекции у беременной.
  • ПЦР-диагностика. Полимеразная цепная реакция считается методом раннего выявления возбудителя при сроке заражения от 11-15 дней. С ее помощью в сыворотке пациентки определяются вирусные частицы. Достоверность методики достигает 80%. Ее преимуществом является возможность количественного контроля копий РНК ВИЧ в крови.
  • Исследование основных субпопуляций лимфоцитов. О вероятном развитии иммуносупрессии свидетельствует снижение уровня CD4-лимфоцитов (Т-хелперов) до 500/мкл и менее. Иммунорегуляторный индекс, отображающий соотношение между Т-хелперами и Т-супрессорами (CD8-лимфоцитами), составляет менее 1,8.

При поступлении на роды ранее необследованной беременной из маргинальных контингентов возможно проведение экспресс-анализа на ВИЧ с помощью высокочувствительных иммунохроматографических тест-систем.

Для планового инструментального обследования инфицированной пациентки предпочтительны неинвазивные методы диагностики (трансабдоминальное УЗИ, допплерография маточно-плацентарного кровотока, кардиотокография).

Дифференциальная диагностика на этапе ранней реакции проводится с ОРВИ, инфекционным мононуклеозом, дифтерией, краснухой, другими острыми инфекциями.

При обнаружении генерализованной лимфаденопатии необходимо исключить гипертиреоз, бруцеллез, вирусные гепатиты, сифилис, туляремию, амилоидоз, красную волчанку, ревматоидный артрит, лимфому, другие системные и онкологические заболевания. По показаниям больную консультируют инфекционист, дерматолог, онколог, эндокринолог, ревматолог, гематолог.

Основными задачами ведения беременности при заражении вирусом иммунодефицита человека являются супрессия инфекции, коррекция клинических проявлений, предотвращение инфицирования ребенка.

Читайте также:  Магазинные и домашние соусы и подливы в питании ребенка: кормим малыша вкусно и полезно

В зависимости от выраженности симптоматики и стадии заболевания назначается массивная политропная терапия антиретровирусными препаратами — нуклеозидными и ненуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы, ингибиторами протеазы, ингибиторами интегразы.

Рекомендованные схемы лечения отличаются на разных сроках гестации:

  • При планировании беременности. Во избежание эмбриотоксического эффекта женщинам с ВИЧ-позитивным статусом следует прекратить прием специальных препаратов до наступления фертильного овуляторного цикла. В таком случае удается полностью исключить тератогенное воздействие на ранних этапах эмбриогенеза.
  • До 13 недели беременности. Антиретровирусные препараты применяют при наличии вторичных заболеваний, вирусной нагрузке, превышающей 100 тысяч копий РНК/мл, снижении концентрации Т-хелперов менее 100/мкл. В остальных случаях фармакотерапию рекомендуется прекратить для исключения негативных влияний на плод.
  • С 13 по 28 недели. При диагностике ВИЧ-инфекции во II триместре или обращении инфицированной пациентки на этом сроке в экстренном порядке назначается активная ретровирусная терапия комбинацией из трех лекарственных средств — двух нуклеозидных ингибиторов обратной транскриптазы и одного препарата из других групп.
  • С 28 недели до родов. Продолжается противоретровирусное лечение, осуществляется химиопрофилактика передачи вируса от женщины ребенку. Наиболее популярна схема, при которой с начала 28 недели беременная постоянно принимает зидовудин, а перед родами однократно – невирапин. В отдельных случаях используют резервные схемы.

Предпочтительным методом родоразрешения у беременной с диагностированной ВИЧ-инфекцией являются естественные роды.

При их проведении необходимо исключить любые манипуляции, нарушающие целостность тканей, — амниотомию, эпизиотомию, наложение акушерских щипцов, использование вакуум-экстрактора.

Из-за достоверного увеличения риска инфицирования ребенка запрещено применение препаратов, вызывающих и усиливающих родовую деятельность.

Кесарево сечение выполняется после 38 недели гестационного срока при неизвестных показателях вирусной нагрузки, ее уровне больше 1 000 копий/мл, отсутствии дородовой антиретровирусной терапии и невозможности введения ретровира в родах. В послеродовом периоде пациентка продолжает прием рекомендованных противовирусных препаратов. Поскольку грудное вскармливание ребенка запрещено, лактация подавляется медикаментозно.

Адекватная профилактика трансмиссии ВИЧ от беременной к плоду позволяет снизить уровень перинатального инфицирования до 8% и меньше. В экономически развитых странах этот показатель не превышает 1-2%.

Первичная профилактика инфицирования предполагает использование барьерных контрацептивов, половую жизнь с постоянным проверенным партнером, отказ от употребления инъекционных наркотиков, использование стерильного инструментария при выполнении инвазивных процедур, тщательный контроль донорских материалов.

Для предотвращения заражения плода важны своевременная постановка ВИЧ-инфицированной беременной на учет в женской консультации, отказ от инвазивной пренатальной диагностики, выбор оптимальной схемы антиретровирусного лечения и способа родоразрешения, запрет кормления грудью.

Вич и беременность

Беременность и роды с ВИЧ-инфекцией: особенности течения и профилактика инфицирования плода      Многие будущие мамы недоумевают, когда им назначают анализы на инфекции, передающиеся половым путем: зачем перестраховываться, если, вроде бы, все в порядке? к сожалению, эти заболевания в наше время довольно распространены и часто протекают бессимптомно. Между тем, среди них есть и такие, которые могут отрицательно повлиять на ход беременности, роды и здоровье малыша. Именно поэтому данные болезни заслуживают особого разговора. 

      В настоящее время в мире насчитывается около 40 миллионов больных ВИЧ-инфекцией. Когда новая болезнь была только что обнаружена, к людям с ВИЧ относились как к смертникам. Это было связано с поздним выявлением ВИЧ у пациентов, большинство которых уже находились в стадии СПИД (конечной стадии развития ВИЧ-инфекции) и жили не больше года с момента установления диагноза. Сейчас вовремя поставленный диагноз и грамотное лечение могут на долгий срок отодвинуть развитие заболевания. Поэтому женщины, больные ВИЧ, сегодня тоже могут испытать радость материнства — конечно, при условии тщательного медицинского наблюдения и лечения. Единственный надежный метод диагностики ВИЧ-инфекции — это лабораторные исследования, во время беременности анализ крови на ВИЧ предлагают сделать всем женщинам дважды в течение беременности (при взятии на диспансерный учет и на сроке 34-36 нед). Для исключения пропусков ВИЧ-инфицирования по причине нахождения беременной в серонегативном (скрытом) периоде, тестированию на ВИЧ-инфекцию должны подвергаться и биологические отцы будущего ребенка на сроке беременности женщины 20-26 нед. Если половой партнер беременной недоступен, необходимо провести анкетирование женщины для определения наличия риска инфицирования ВИЧ. В случае положительного результата теста, женщина подлежит тестированию на провирусную ДНК ВИЧ в центре СПИД до 28 нед. беременности. Анализы не могут назначаться принудительно, без согласия пациента. Но нужно понимать и то, что чем скорее будет поставлен правильный диагноз, тем больше у больной шансов прожить долгую жизнь и родить здорового ребенка, даже являясь носителем ВИЧ. Врач, наблюдающий беременную женщину, обязан сказать об этом ей, он также должен разъяснить преимущества своевременной диагностики ВИЧ у беременных. 

     Самым распространенным методом диагностики ВИЧ-инфекции является иммуноферментный анализ (ИФА), с помощью которого в сыворотке крови больного выявляются антитела к ВИЧ. ИФА может дать как ложноотрицательный, так и ложноположительный результат. Ложноотрицательный результат ИФА возможен при свежем инфицировании, пока антитела ВИЧ еще не выработались организмом больного.

Ложноположительные результаты могут быть получены при обследовании больных хроническими заболеваниями и в некоторых других случаях. Поэтому при получении положительного результата ИФА его обязательно перепроверяют более чувствительными методами в центре СПИД г. Белгорода. Полимеразная цепная реакция (ПЦР) позволяет определить непосредственно наличие вируса.

При помощи ПЦР определяют количество свободных вирусов, циркулирующих в крови. Это количество обозначается термином «вирусная нагрузка». Вирусная нагрузка показывает, насколько активно проявляет себя вирус в крови. ПЦР, также как ИФА. может дать ложноположительный результат.

Поэтому при получении положительных результатов, кроме перечисленных методов, используются и другие методы диагностики. 

      На сегодняшний день медицина знает достаточно много о том, как предотвратить передачу ВИЧ от матери ребенку. ВИЧ-инфицированные женщины могут рожать здоровых, не инфицированных детей.

По данным Всемирной организации здравоохранения, риск передачи ВИЧ от матери ребенку без какого-либо вмешательства составляет 20-45%.

При проведении же профилактических мероприятий этот риск можно снизить до 2% и менее. 

      Женщины наиболее уязвимы перед ВИЧ-инфекцией, и с каждым годом все больше россиянок сталкиваются с необходимостью учиться жить с ВИЧ. Большинство из них молоды — им от 1 8 до 30 лет. Это наиболее благоприятный детородный возраст для женщин.

Год от года на свет появляется все больше детей, чьи мамы ВИЧ-инфицированы, на сегодняшний день родилось около 6000 таких малышей. Решение иметь ребенка или прервать беременность может принять только сама женщина.

Скорее всего, в этой ситуации вам понадобятся дополнительная информация, совет и поддержка близкого человека. 

     Беременность не ускоряет прогрессирование ВИЧ-инфекции у женщин, находящихся на ранней стадии заболевания. Число осложнений беременности у таких женщин не многим превышает таковое у женщин без ВИЧ. В то же время при наличии беременности на стадии СПИД осложнения беременности встречаются намного чаще.

К ним относятся более частые и сильные кровотечения, анемия, преждевременные роды, мертворождение, низкая масса плода, внутриутробное инфицирование плода, послеродовый эндометрит (воспаление внутренней оболочки матки).

В целом, чем тяжелее заболевание, чем выше его стадия, тем более вероятны осложнения беременности. 

    Передача ВИЧ от матери ребенку является установленным фактом. В отсутствие специальной противовирусной терапии инфицирование детей происходит в 17—50% случаев.

Противовирусное лечение значительно снижает уровень перинатальной передачи заболевания (до 2%).

Факторами, увеличивающими вероятность передачи ВИЧ, являются: поздняя стадия заболевания, заражение во время беременности, преждевременные роды, повреждение кожи плода при родах. 

    Передача ВИЧ может осуществляться тремя путями: трансплацентарно, в родах или после родов через материнское молоко. Плацента в норме защищает плод от бактерий и вирусов, находящихся в материнской крови.

Однако если плацента воспалена или повреждена, ее защитная функция страдает, и ВИЧ-инфекция может передаться от матери плоду. Чаще всего ВИЧ передается во время родов. Во время прохождения по родовому каналу младенец подвергается воздействию крови и влагалищного секрета матери.

К сожалению, кесарево сечение также не является надежной защитой плода от инфицирования ВИЧ, его применение оправдано при обнаружении большого количества вирусов. Третий путь передачи вируса новорожденному — грудное вскармливание, увеличивающее риск инфицирования вдвое.

Поэтому ВИЧ-инфидированная женщина не должна кормить ребенка грудным молоком. 

    Дети, рожденные от ВИЧ-положительных матерей, сразу после рождения также будут ВИЧ-положительными. Однако это не означает, что они инфицированы, так как дети рождаются с антителами своих матерей.

Материнские антитела исчезают из крови ребенка в период от 12 до 24 месяцев. Именно через это время можно с уверенностью судить о том, произошло ли инфицирование ребенка. Раньше определиться с ВИЧ-статусом ребенка помогает ПЦР-диагностика.

Уже через 4 недели после родов достоверность ПЦР 90%, а через 6 месяцев — 99%. 

    Современное лечение требует комбинированной терапии — одновременного применения двух, трех или более противовирусных препаратов. Один препарат для лечения ВИЧ-инфекции применяется сейчас только в одном случае — у беременных женщин, чтобы предотвратить передачу ВИЧ новорожденному.

В настоящее время, благодаря комбинированной противовирусной терапии, люди с ВИЧ живут долгие годы, некоторые — уже более 20 лет. Многие женщины с ВИЧ не хотят упускать возможность стать матерями.

Поэтому профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку стала главным элементом большинства государственных программ по ВИЧ.

      Дорогие женщины! 

      Беременность и роды с ВИЧ-инфекцией: особенности течения и профилактика инфицирования плода Ваше желание иметь ребенка, забота о себе, осознанное отношение к беременности, своевременное обращение к врачу за дородовой помощью и активное участие в профилактике передачи ВИЧ позволят вам стать счастливой мамой здорового малыша. Очень важно, чтобы будущие мамы не только знали о программах по профилактике передачи ВИЧ от матери ребенку, но и активно в чих участвовали, делая со своей стороны все возможное, чтобы ребенок родился здоровым. Ранняя диагностика ВИЧ-инфекции, забота о своем здоровье, наблюдение во время беременности и ответственное отношение к рекомендациям и назначениям врача — необходимые составляющие успеха. 

Читайте также:  Атопический дерматит лечение, атопический дерматит симптомы

Подготовила заведующая женской консультацией Черникова Е.М.

Вич и беременность

Главная » Новости » Вич и беременность

Беременность и роды с ВИЧ-инфекцией: особенности течения и профилактика инфицирования плода

В последние годы среди ВИЧ-инфицированных значительно возросло число женщин детородного возраста. Перед врачами стоит задача снизить риск трансплацентраной передачи вируса плоду и поддерживать здоровье будущей матери.

Заражение ребенка от ВИЧ-инфицированной матери возможно во время беременности, особенно на поздних сроках (после 30 недель), во время родов и пригрудном вскармливании. Вероятность передачи ВИЧ от матери ребенку без проведения профилактических мероприятий составляет 20 – 40%.

Применение современных методов профилактики снижает риск заражения ребенка ВИЧ-инфекцией от матери до 1 – 2%.

Такого снижения можно добиться при сочетании: медикаментозных мер (приема антиретровирусных препаратов во время беременности, родов и в послеродовый период) и немедикаментозных мер, среди которых наиболее важными являются тактика ведения родов, направленная на снижение риска передачи ВИЧ ребенку, и полная замена грудного вскармливания искусственным (грудное вскармливание имеет значение приблизительно в 20% случаев перинатального инфицирования).
Согласно современным представлениям, выявление ВИЧ-инфекции у беременной женщины является показанием к проведению профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку, а не к прерыванию беременности. Желанная беременность должна быть сохранена, при этом необходимо предпринять все меры для успешного проведения профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку. ВИЧ-инфекция может стать причиной  преждевременных родов (при антенатальном, – дородовом, – инфицировании).
Факторы, способствующие передаче вируса от матери к ребенку, достаточно сложны и многообразны. Передаче инфекции способствуют различные патологические состояния матери и плода, нарушение защитной функции плаценты, особенности течения родов. Безусловно, имеет значение состояние здоровья матери в целом. Отрицательно влияют употребление наркотиков, алкоголя, беспорядочные половые связи во время беременности, неполноценное питание. Выявлена корреляция между увеличением передачи ВИЧ и хориоамнионитом, плацентарной недостаточностью, а также преждевременной отслойкой плаценты и кровотечением.

Риск перинатального инфицирования увеличивается:

  • при острой стадии ВИЧ-инфекции и прогрессировании заболевания с высокой виремией (более 10000 копий/мкл);
  • при снижении количества CD4-лимфоцитов менее 500 клеток/мкл крови;
  • при экстрагенитальной патологии (заболевания почек, сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет) и других ЗППП (заболеваниях передаваемых половым путем) у матери.

При ведении беременных с ВИЧ-инфекцией преимущество отдается неинвазивным методам оценки состояния плода: эхографии, непрямой кардиотокографии, доплерографии, гравидограмме, тесту «шевеление плода».

По возможности следует избегать амниоцентеза, кордоцентеза и других процедур, увеличивающих контакт плода с кровью. матери.

Обследование беременной ВИЧ-инфицированной женщины осуществляется в соответствии с отечественными рекомендациями по диспансерному наблюдению ВИЧ-инфицированных пациентов и согласно принятым схемам динамического наблюдения беременных.

Всем ВИЧ-инфицированным беременным разъясняют необходимость профилактического лечения с целью снижения перинатального инфицирования. Рекомендован прием комплекса витаминов и микроэлементов на протяжении всей беременности. Из-за высокой частоты анемии при ВИЧ-инфекции назначают препараты железа, фолиевую кислоту и другие препараты по показаниям.

К основным принципам лечения ВИЧ-инфекции относят: создание охранительного психологического режима; своевременное начало эффективной противоретровирусной терапии и профилактики вторичных заболеваний; тщательный подбор минимума лекарственных препаратов; ранняя диагностика и своевременное лечение вторичных заболеваний.

Антиретровирусная терапия (АРВТ) ВИЧ-инфекции проводится по жизненным показаниям с приоритетом сохранения жизни матери перед сохранением плода. Интенсивность терапии определяется в соответствии с клиническими, иммунологическими и вирусологическими показаниями и особенностями действия препарата на организм беременной и плода.

При выявлении ВИЧ-инфекции на ранних сроках беременности (в I триместре), если женщина планирует сохранить беременность, вопрос о начале терапии крайне сложен из-за вероятности эмбриотоксического и тератогенного эффекта, но при высокой вирусной нагрузке задержка с назначением АРВТ ухудшит прогноз заболевания у матери и повысит риск заражения плода.

С учетом стадии ВИЧ-инфекции, уровня CD4-лимфоцитов, количества вирусных копий и срока беременности определяют показания к антиретровирусной терапии (АРВТ).

При сроке беременности до 10 недель лечение следует начинать на стадии IIА, IIБ и IIВ при вирусной нагрузке выше 100000 копий/мл; на стадии IVB – вне зависимости от количества CD4 и уровня вирусной нагрузки; на стадии III и IVA – при количестве CD4 менее 100 клеток/мкл, вирусной нагрузке выше 100 000 копий/мл.

При решении вопроса о назначении противо-ретровирусной терапии, когда беременность наступила на фоне уже проводимого лечения, его рекомендуется продолжать, если ВИЧ-инфекция находится на стадиях IIБ, IIВ и IVB. При этом необходимо учитывать риск для плода и корректировать схемы лечения.

На более благоприятных стадиях заболевания, если уровень CD4 лимфоцитов составляет не менее 200 клеток/мкл, проводимое лечение следует прервать до достижения 13 недель беременности. Однако если в этот период болезнь будет прогрессировать, лечение следует возобновить.

Около 60% ВИЧ-инфицированных детей заражаются во время родов – этот этап является наиболее важным в профилактике вертикальной передачи ВИЧ. Снижение риска заражения ребенка в период родов достигается сочетанием химиопрофилактики и выбора способа родоразрешения, направленного на предупреждение контакта ребенка с биологическими жидкостями матери.

Окончательное решение о способе родов ВИЧ-инфицированной беременной женщины принимается в индивидуальном порядке с учетом интересов матери и ребенка.
Плановое кесарево сечение до начала родовой деятельности и излития околоплодных вод (по достижении 38 недель беременности) значительно уменьшает степень контакта плода с инфицированными секретами материнского организма и поэтому считается самостоятельным методом профилактики передачи ВИЧ от матери ребенку, снижая риск инфицирования на 50%.

Плановое кесарево сечение для профилактики интранатального заражения ребенка ВИЧ рекомендовано, если имеется одно и более из следующих показаний:

  1. количество вируса в крови матери (вирусная нагрузка) при последнем исследовании перед родами более 1000 коп/мл;
  2. нет данных о величине вирусной нагрузки перед родами;
  3. химиопрофилактика была начата на сроке беременности 34 недели и более;
  4. химиопрофилактика в период беременности не проводилась;
  1. нет возможности провести химиопрофилактику в родах.

Особенности ведения родов через естественные родовые пути:

  • продолжительность безводного периода более 4 – 6 часов крайне нежелательна, так как риск инфицирования ребенка значительно увеличивается;
  • проводится обработка влагалища 0,25%-м водным раствором хлоргексидина при поступлении на роды (при первом влагалищном исследовании), а при наличии кольпита – при каждом последующем влагалищном исследовании; при безводном промежутке более 4 часов обработку влагалища хлоргексидином проводят каждые 2 часа;
  • все акушерские манипуляции в период родов (перинео(эпизио)томия, амниотомия, наложение акушерских щипцов, вакуум-экстракция плода, инвазивный мониторинг плода) должны быть строго обоснованы, не рекомендуется проведение данных процедур в рутинном порядке.

Сразу после рождения ребенку необходимо промыть глаза водой и провести гигиеническое купание в растворе хлоргексидина (50 мл 0,25%-го раствора хлоргексидина на 10 литров воды); при невозможности использования хлоргексидина ребенка купают в воде с мылом.

Проведение указанных мер профилактики значительно снижает риск заражения ребенка   ВИЧ-инфекцией.

Источник: www.9months.ru/3285/vich-i-beremennost

ВИЧ-инфекция у беременных

А Б В Г Д Е Ж З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я

В последние годы среди ВИЧ-инфицированных значительно возросло число женщин детородного возраста.

ВИЧ-инфекция у беременной неизменно представляет существенные трудности для акушера. Перед врачами стоит задача снизить риск трансплацентарной передачи вируса плоду и поддерживать здоровье будущей матери.

Ведение беременности должно осуществляться акушером и инфекционистом-вирусологом.

СПИД — заболевание, связанное с выраженным нарушением Т-клеточного иммунитета у взрослых и Т- и В-клеточного иммунитета у детей. Возбудителем СПИДа является вирус иммунодефицита человека (ВИЧ) — РНК-содержащий вирус.

Различают два типа ВИЧ — ВИЧ-1 и ВИЧ-2. Из них наиболее распространен ВИЧ-1. Доказано, что заражение ВИЧ-2 происходит реже, инкубационный период у него больше, он менее вирулентен, чем ВИЧ-1.

При ВИЧ-2-инфекции заболевание развивается у 4-10 % инфицированных, при ВИЧ-1-инфекции — у 20-40 %.

Особенностью вируса является способность синтезировать на основе собственно РНК необходимую для размножения вируса ДНК с помощью фермента обратной транскриптазы (ревертазы).

Вирус обладает тропностью к клеткам лимфоидного ряда — Т-хелперам (CD4), макрофагам, моноцитам и нейронам, в которых он способен встраиваться в хромосомную ДНК, длительно персистировать, нарушать их функцию и вызывать перестройку иммунитета.

Репликация вируса начинается после иммунной стимуляции Т-лимфоцитов в связи с реинфекцией или под влиянием других острых и хронических заболеваний. Бурное размножение вызывает гибель СО4-клеток.

При этом наступает функциональная недостаточность Т-клеточного иммунитета, что обусловливает нарушение антигенспецифической дифференцировки В-лимфоцитов и их поликлональной активации.

Это проявляется в повышении концентрации иммуноглобулинов в периферической крови, а возникающая дисфункция В-лимфоцитов с развитием их функциональной недостаточности вызывает нарушение синтеза специфических противовирусных антител. После размножения в клетках иммунной системы ВИЧ распространяется гематогенно по всему организму и может быть выделен из любой среды организма. Он способен длительное время сохранять свою жизнеспособность в плазме крови, лишенной клеточных элементов, что объясняет высокую вероятность передачи его через шприц.

ВИЧ неоднороден, обладает высокой степенью генетической изменчивости, быстро гибнет при кипячении, от воздействия дезинфицирующих средств, но устойчив к ионизирующей радиации и УФО.

Источником инфекции являются больные СПИДом и вирусоносители. При этом срок вирусоносительства может быть очень длительным (годы), и на протяжении первых лет после заражения носитель может быть серонегативен вследствие отсутствия репликации вируса.

Пути передачи инфекции — половой (75 % инфицированных), трансфузионный (через инфицированные препараты крови, наркоманы), трансплацентарный, интранатальный, постнатальный (через инфицированное молоко и при тесных бытовых контактах между матерью и новорожденным).

ВИЧ выделен из многих жидкостей организма, включая мочу, слюну и слезную жидкость, но пока описаны только случаи заражения через кровь, сперму, вагинальный секрет и грудное молоко. Некоторую опасность могут представлять «мокрые поцелуи». Риск передачи половым путем ВИЧ-инфекции увеличивается при наличии других ИППП.

Читайте также:  Как помочь развитию ребенка

Инкубационный период СПИДа колеблется от нескольких месяцев до 5 лет и более. Передача ВИЧ не обязательно приводит к развитию заболевания. У 60-70 % инфицированных инфекция течет бессимптомно на протяжении ряда лет. У 2-8 % инфицированных ежегодно развиваются клинические признаки СПИДа.

При этом заболевание имеет 6 стадий: инкубационный период, острую стадию болезни, латентный период, персистирующую генерализованную лимфаденопатию, СПИД — ассоциированный симптомокомплекс и собственно СПИД.

В среднем время развития СПИДа от момента инфицирования составляет 10 лет, заболевание может дебютировать любой стадией, в том числе и СПИДом, может приостановиться на любой стадии, не достигая СПИДа.

Проводится на основании выявления факторов риска или клинических симптомов с подтверждением диагноза с помощью серологических тестов.

ПЦР для выявления генома вируса в лимфоцитах в качестве стандартного диагностического теста пока еще не используют. Серологические исследования проводят с использованием твердофазного иммуноферментного анализа в сочетании с подтверждающими тестами.

Более специфичные тесты — определение провирусной ДНК ВИЧ, вирусной нагрузки и числа хелперов, функции Т-клеток.

У детей серодиагностика сложна из-за частых ложноположительных результатов вследствие трансплацентарного переноса материнских антител.

Беременность и роды у ВИЧ-инфицированных. Течение ВИЧ-инфекции может ускориться и ухудшиться во время беременности в связи с иммуносупрессией, присущей гестационному процессу.

Течение беременности также часто бывает осложненным.

Обращает на себя внимание высокая частота цервикальной интранатальной неоплазии, симптоматического кандидоза, повышенная частота преждевременных родов.

Наиболее опасным осложнением беременности является перинатальное инфицирование плода ВИЧ-инфекцией, которое без соответствующей терапии наблюдается в 30-60 % случаев вне зависимости от наличия симптомов заболевания у матери.

Вертикальное заражение ВИЧ может происходить во время беременности, в родах и постнатально. ВИЧ может передаваться как в форме вируса, связанного с клетками, так и в качестве свободного вируса. Также в качестве источника инфекции выступают ВИЧ-инфицированные клетки плаценты.

При этом возможны 3 пути переноса вируса к плоду.

Трансплацентарный перенос свободных вирионов в результате различных повреждений фетоплацентарного барьера (отслойка плаценты, плацентит, ФПН) с последующем взаимодействием вируса с СО4-лимфоцитами плода.

  • Первичное инфицирование плаценты и накопление вируса в клетках Гофбауэра с последующим размножением вируса и переходом его к плоду.
  • Интранатальное инфицирование плода при контакте слизистых оболочек плода с инфицированной кровью или выделениями родового канала.
  • Постнатально инфицируется от 15 до 45 % детей от ВИЧ-инфицированных матерей. Большинство из этих женщин не знают о наличии у себя инфекции и в основном инфицируют детей при грудном вскармливании.

Материнские факторы риска вертикальной передачи: большая вирусная нагрузка организма с высоким уровнем вируса в плазме, выявление вирулентного ВИЧ-изолята, низкое число Т-хелперов.

На вскрытии тканей самопроизвольных выкидышей у ВИЧ-позитивных матерей можно узнать, что ВИЧ способен вызывать внутриутробную инфекцию уже в I триместре. Больше половины всех случаев вертикальной передачи инфекции происходит непосредственно перед родами или во время родов, а антенатальная инфекция в большинстве случаев приходится на III триместр.

Заражение ВИЧ-инфекцией плода или новорожденного приводит к развитию у него иммунодефицита, который отличается от такового у взрослых. До 5 лет жизни СПИД развивается у 80 % детей, инфицированных ВИЧ перинатально.

Первыми признаками внутриутробной ВИЧ-инфекции являются гипотрофия (в 75 % случаев) и различная неврологическая симптоматика (в 50-70 % случаев). Вскоре после рождения присоединяются упорная диарея, лимфаденопатия (90 %), гепатоспленомегалия (85 %), кандидоз ротовой полости (50 %), задержка развития (60 %).

Часто встречаются хронические пневмонии и рецидивирующие инфекции. Симптомы поражения ЦНС связаны с диффузной энцефалопатией, атрофией мозжечка, микроцефалией, отложением внутричерепных кальцификатов.

Различают раннее и позднее заражение ВИЧ. Примерно у 20-30 % детей, инфицированных вертикально, может наблюдаться рано начавшаяся тяжелая форма заболевания — быстро прогрессирующая форма. Эти пациенты имеют высокую вирусную нагрузку при рождении и в первые месяцы жизни, уже в грудном возрасте у них происходит быстрая потеря хелперных Т-лимфоцитов.

У 70-75 % детей, инфицированных вертикально, наблюдается медленно прогрессирующая форма инфекции: низкая вирусная нагрузка при рождении, в течение длительного времени стабильное количество хелперов, отсутствие клинических проявлений или наличие только легких симптомов (лимфаденопатии, паротита), а также рецидивирующие бактериальные инфекции. Доля детей с медленно прогрессирующей формой болезни, достигшей стадии СПИДа, составляет приблизительно 5-10 % в год. У 5 % детей клиническая и иммунологическая симптоматика не прогрессирует. Это связывают с генетическими факторами, сохранением иммунокомпетентности и персистентностью низковирулентных ВИЧ-изолятов.

Причинами смерти у детей младшего возраста, больных СПИДом, являются генерализованная ЦМВ-инфекция или сепсис, вызванный грамотрицательными или условно-патогенными бактериями, у детей старшего возраста, как и у взрослых, — сочетание пневмоцистоза с саркомой Капоши.

Совсем недавно выявление в крови беременной антител к ВИЧ являлось показанием к прерыванию беременности в связи с высоким риском перинатального инфицирования.

Однако в настоящее время назначение беременным специфических противовирусных препаратов позволяет снизить риск внутриутробного инфицирования до 5-10 %. Таким противовирусным препаратом у беременных является зидовудин — аналог нуклеозидов ВИЧ. Его назначают в дозах от 300 до 1200 мг/сут.

Фактов тератогенного влияния зидовудина установлено не было. Оппортунистические инфекции лечат так же, как у небеременных.

ВИЧ-инфекция у матери не является показанием для кесарева сечения у женщин, получающих противовирусные препараты, так как риск инфицирования плода при кесаревом сечении и естественных родах примерно одинаков. У ВИЧ-инфицированных женщин, не получавших терапии во время беременности, в настоящее время методом выбора является абдоминальное родоразрешение.

В случае ведения родов через естественные пути следует придерживаться правил ведения родов при любых вирусных инфекциях: снизить длительность безводного промежутка и избегать применения любых акушерских манипуляций, травмирующих кожные покровы плода. Для профилактики заражения в момент родов зидовудин принимают в капсулах. Для предотвращения постнатального инфицирования естественное вскармливание при ВИЧ-инфекции противопоказано.

Считается, что при выполнении комплекса следующих рекомендаций риск заражения ребенка не превышает 3 %:

  • антиретровирусная терапия, назначаемая матери на протяжении второй половины беременности, новорожденному — в течение первых 6 нед жизни;
  • плановое кесарево сечение;
  • отказ от грудного вскармливания.

Специфическая профилактика, к сожалению, пока не разработана. С целью сокращения случаев перинатального инфицирования в РФ принято обязательное обследование всех беременных женщин на ВИЧ-инфекцию трижды за беременность: при постановке на учет, при сроке 24-28 нед и перед родами.

Также рекомендуется обследование на ВИЧ половых партнеров беременных пациенток. Если хотя бы у одного из партнеров выявляется ВИЧ-инфекция, им следует самостоятельно решать вопрос о целесообразности пролонгирования такой беременности, зная о степени риска инфицирования плода.

В связи с широким распространением ВИЧ-инфекции и опасностью заражения через грудное молоко во многих странах донорство молока запрещено.

Таким образом, при профилактике вертикальной передачи ВИЧ-инфекции используют следующее.

  • Акушерские мероприятия:
    • тестирование на ВИЧ;
    • исключение инвазивной пренатальной диагностики у беременных с ВИЧ;
    • плановое кесарево сечение до начала родовой деятельности;
    • во время естественных родов:
      • исключение ранней амниотомии,
      • дезинфекция родовых путей,
      • предупреждение рассечения и разрывов промежности.
  • Терапевтические мероприятия:
    • лечение беременной и новорожденного зидовудином.
  • Педиатрические мероприятия:
    • адекватная первичная обработка в родильном блоке;
    • отказ от кормления грудью.

Вас что-то беспокоит? Вы хотите узнать более детальную информацию о ВИЧ-инфекции у беременных, ее причинах, симптомах, методах лечения и профилактики, ходе течения болезни и соблюдении диеты после нее? Или же Вам необходим осмотр? Вы можете записаться на прием к доктору – клиника Eurolab всегда к Вашим услугам! Лучшие врачи осмотрят Вас, изучат внешние признаки и помогут определить болезнь по симптомам, проконсультируют Вас и окажут необходимую помощь и поставят диагноз. Вы также можете вызвать врача на дом. Клиника Eurolab открыта для Вас круглосуточно.

Как обратиться в клинику: Телефон нашей клиники в Киеве: (+38 044) 206-20-00 (многоканальный). Секретарь клиники подберет Вам удобный день и час визита к врачу. Наши координаты и схема проезда указаны здесь. Посмотрите детальнее о всех услугах клиники на ее персональной странице.

Если Вами ранее были выполнены какие-либо исследования, обязательно возьмите их результаты на консультацию к врачу. Если исследования выполнены не были, мы сделаем все необходимое в нашей клинике или у наших коллег в других клиниках.

У Вас ? Необходимо очень тщательно подходить к состоянию Вашего здоровья в целом. Люди уделяют недостаточно внимания симптомам заболеваний и не осознают, что эти болезни могут быть жизненно опасными. Есть много болезней, которые по началу никак не проявляют себя в нашем организме, но в итоге оказывается, что, к сожалению, их уже лечить слишком поздно.

Каждое заболевание имеет свои определенные признаки, характерные внешние проявления – так называемые симптомы болезни. Определение симптомов – первый шаг в диагностике заболеваний в целом.

Для этого просто необходимо по несколько раз в год проходить обследование у врача, чтобы не только предотвратить страшную болезнь, но и поддерживать здоровый дух в теле и организме в целом.

Если Вы хотите задать вопрос врачу – воспользуйтесь разделом онлайн консультации, возможно Вы найдете там ответы на свои вопросы и прочитаете советы по уходу за собой.

Если Вас интересуют отзывы о клиниках и врачах – попробуйте найти нужную Вам информацию в разделе Вся медицина.

Также зарегистрируйтесь на медицинском портале Eurolab, чтобы быть постоянно в курсе последних новостей и обновлений информации на сайте, которые будут автоматически высылаться Вам на почту.

Если Вас интересуют еще какие-нибудь виды болезней и группы заболеваний человека или у Вас есть какие-либо другие вопросы и предложения – напишите нам, мы обязательно постараемся Вам помочь.

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *