За прошедший 2020 год накопилось много наблюдений и исследований о коронавирусе — теперь мы лучше знаем, как болезнь влияет на нас. Особенно это волнует будущих мам. Мы поговорили о беременности в пандемию коронавируса с Кобелевой Татьяной Алексеевной, врачом-гинекологом-репродуктологом.
Может ли передаваться ковид ребёнку внутриутробно? Есть ли связь между коронавирусом и вероятностью выкидыша? Как лечат беременную женщину от ковида? На что нужно обратить внимание на каждом сроке беременности, если будущая мама столкнется с коронавирусом?
Читайте в нашем интервью, как планировать беременность во время буйства ковида, на что обратить внимание на каждом сроке и что делать, если болезнь пришла не вовремя.
U-mama: Татьяна Алексеевна, можно ли сказать, что коронавирус опаснее для будущих мам, чем для всех остальных? Есть ли отличия в симптомах и протекании болезни?
Татьяна Алексеевна: В конце января 2021 года вышли Методические рекомендации Минздрава по оказанию медицинской помощи во время беременности и родов в период пандемии — это важный документ для всех врачей, которые работают с беременными. И первый абзац рекомендаций посвящен тому, что беременность сама по себе — фактор риска более тяжелого течения коронавирусной инфекции. Это связано с физиологическими изменениями и перестройкой иммунной и сердечно-легочной системы.
Но данные исследований противоречивы. У нас немало информации, но все же пока идет только ее сбор.
Сейчас мы видим, что для беременных характерны те же проявления, что и для небеременных: главным образом, лихорадка и кашель, миалгия — боль в мышцах, утомляемость.
У беременных немного выше частота лейкоцитоза и чуть ниже частота повышения С-реактивного белка. У беременных при КТ чаще видят синдром матового стекла, у небеременных — уплотнения в легких. То есть, отличия есть, но они не выраженные.
U-mama: Тогда входят ли беременные в группу риска? И как женщины в положении переносят ковид?
Т.А.: В группу риска и развития осложнений входят беременные женщины старше 35 лет, имеющие избыточную массу тела, сахарный диабет, хроническую артериальную гипертензию. Дополнительный фактор риска — это профессии высокого социального контакта — медики, учителя.
На практике все зависит от тяжести течения болезни. Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы.
Для легкой характерна температура ниже 38 градусов, кашель, насморк, боль в горле. Лечение — обильное питье, проветривание помещения и все, что назначат гинеколог и терапевт.
Большинство будущих мам переносят коронавирус легко — как правило, это молодые женщины, часто температура у них не поднимается выше 37.
Девочки рассказывают потом: у нас пропало обоняние на неделю-другую, даже не было температуры.
Среднетяжелое течение — это лихорадка выше 38 градусов, одышка — частота дыхательных движений более 22 в минуту, подтвержденная пневмония, сатурация меньше 95% и С-реактивный белок более 10.
Тяжелое течение на практике мы не наблюдали у беременных женщин, хотя это случается. При среднетяжелом и тяжелом течении показана госпитализация, и лечение подбирают уже врачи в стационаре.
U-mama: Что делать, если будущая мама подозревает, что заразилась коронавирусом?
Т.А.: Контроль и диагностика здесь такие же, как и у небеременных.
Нужно позвонить на Единую горячую линию 8-800-2000-112 или по номеру 122 (региональный колл-центр), обратиться в поликлинику по месту жительства либо в ЖК, где вы стоите на учете и сообщить о своем состоянии.
При легком течении нужно взять больничный и соблюдать постельный режим, все явки обсудить с акушером-гинекологом по телефону или через колл-центр.
При среднетяжелом и тяжелом течении вызывается скорая, женщина сообщает, был ли у нее контакт с инфекцией, дальше исходя из сатурации и других показаний решается вопрос о госпитализации.
U-mama: может ли ребенок заразиться коронавирусом внутриутробно?
Т.А.: Исследования говорят, что прямого инфицирования ребенка через плаценту нет. Любое инфицирование связано с уходом за ребенком после рождения, поэтому более строгие рекомендации касаются поведения после родов, если мама болеет или была в контакте с инфекцией.
U-mama: Угрожает ли коронавирус беременности? Есть ли связь между ковидом и самопроизвольным прерыванием беременности или преждевременными родами?
Т.А.: Все зависит от тяжести течения болезни: легкая форма практически никак не влияет на беременность, это проверено на опыте. При тяжелой степени шансы прерывания повышаются.
Когда у женщины температура под 40 градусов, пониженное содержание кислорода в крови, когда проводятся медицинские манипуляции и применяются препараты, — возможно негативное влияние на беременность и будущего ребенка.
Но все зависит от индивидуального течения болезни и особенностей организма.
Например, даже при тяжелом течении ковида нельзя сравнивать молодую здоровую девушку и женщину сорока лет с сахарным диабетом или ожирением, у них совершенно разные риски.
То есть специфического влияния у коронавируса на беременность нет, все зависит от тяжести его течения. Вот, скажем, на спермограмму ковид влияет, но сейчас данные об этом только собираются, и это тема отдельного разговора.
U-mama: Есть ли отличия в манипуляциях с беременными женщинами при диагностике и лечении ковида?
Т.А.: Есть особенности диагностики. Например, УЗИ легких для взрослых людей почти не используется. Но для беременных при проверке состояния легких на первом месте стоит именно УЗИ для быстрой оценки состояния субплевральных тканей. По результатам уже решается, нужны ли женщине КТ или рентген.
Для КТ у беременных женщин должны быть строгие клинические показания, просто так бежать делать КТ нельзя. Будущим мамам эту процедуру делают только при тяжелых формах и по решению врачебной комиссии.
При этом соблюдают меры предосторожности: плод и матка не должны попадать в зону сканирования, эту зону прикрывают защитным фартуком. Рентген не выявляет ранних признаков заболевания и показан, только если нет КТ — например, в маленьком городе.
Важно, на каком оборудовании проводится процедура, важен срок экспозиции.
U-mama: На что нужно обратить внимание на каждом сроке беременности, если будущая мама столкнется с коронавирусом?
Т.А.: Важно следить за проведением УЗИ-скринингов, если болезнь помешала сделать это вовремя. Скажем, будущая мама заболела в период проведения первого скрининга на сроке 11-13 недель.
Минздрав рекомендует при возможности перенести его на 1-2 недели, но если не удается уложиться в срок до 12 недель, провести скрининг позже и дополнить его неинвазивным генетическим тестированием — этот анализ платный.
То же касается второго скрининга на сроке 18-20 недель: процедуру переносят на 2-4 недели, если позволяет срок. Если же срок не позволяет, скрининг проводят с использованием средств индивидуальной защиты. Если будущая мама находится в больнице, скрининг могут провести у постели больной с помощью переносной аппаратуры.
Таблица из рекомендаций Минздрава и варианты поведения при амбулаторном и стационарном лечении коронавируса у беременных
U-mama: Что будет, если женщина лечится от ковида или контактировала с больным, и в это же время у нее начинаются роды? — как доктора будут вести процесс? Сможет ли болеющая мама кормить грудью малыша после родов?
Т.А.: Все снова зависит от тяжести течения болезни. Если мама переболела на 37 неделе, затем у нее есть два отрицательных теста, то тактика родоразрешения будет такая же, как для не болевшей женщины.
Партнерские роды возможны, если по ПЦР есть отрицательный статус с давностью не более 48 часов до предполагаемых родов. Возникает вопросов: где найти лабораторию, которая делает анализ за 48 часов и как угадать, когда начнутся роды, чтобы сдать анализ.
Это надо уточнять в роддоме.
Тактика ведения родов меняется, если будущая мама была в контакте с больным или есть подозрения на болезнь. Вагинальные роды связаны с низким риском инфицирования, поэтому все показания к кесареву при легком течении или подозрении на болезнь — такие же, как и в обычной ситуации. В этом случае коронавирус не становится отдельным показанием к кесареву.
И партнерские роды в этом случае должны быть запрещены для снижения риска инфицирования. Родители должны понимать, что папа может быть источником инфекции и заразить ребенка после родов, потому что заражение происходит не через плаценту, а после рождения. В идеале такие роды должны проходить в изолированном помещении с соблюдением всех мер предосторожности.
При среднетяжелом и тяжелом течении коронавируса все решается индивидуально в зависимости от срока и других факторов. Возможно кесарево с целью спасти ребенка.
Но все показания — тоже акушерские: это значит, врачи ориентируются на состояние женщины и ребенка.
В первые месяцы пандемии случались перекосы в сторону кесарева, потому что у нас было мало информации о том, заразится или не заразится ребенок при вагинальных родах, но теперь врачи спокойнее относятся к таким ситуациям.
Если роды проводятся вагинальным способом, то Минздрав разрешает во время потуг снимать маску. При наличии коронавируса у матери новорожденного сразу передают неонатологам. Его не выкладывают маме на живот, потому что есть риск заражения, и пуповину перерезают сразу же, чтобы отделить ребенка от мамы и унести на безопасное расстояние.
- Маму и ребенка временно разделяют до получения результатов анализов на коронавирус — и мамы, и ребенка.
- — Если тесты у мамы и ребенка положительные, то предпочтительно совместное пребывание, в зависимости от состояния.
- — Если у мамы положительный, а у ребенка отрицательный тесты, то они находятся раздельно.
— Если у мамы и ребенка тесты отрицательные, то ребенок может находиться с мамой при соблюдении профилактических мер и при наличии технического обеспечения в больнице. Вопросы о том, что это за меры и техническое обеспечение, лучше тоже задать в роддоме.
Все дети с подозрением на инфицирование или с симптомами ковида находятся под медицинским наблюдением. Инкубационный период у детей намного короче, составляет 1-14 дней, в среднем, 3-7 дней.
Течение у детей может быть бессимптомным, клинические проявления часто смазаны.
Ранняя выписка мамы возможна по акушерским показаниям, а ребенка, если у него подозревают коронавирус, могут передать из роддома в больницу под наблюдение неонатологов.
U-mama: Как лечат КВ при беременности?
Т.А.: В рекомендациях Минздрава есть пункты о препаратах, читаем их. Но, конечно, без врача препараты не принимаем, их должен назначить специалист, оценив состояние будущей мамы.
Жаропонижающее — парацетамол, или целекоксиб только в 1-2 триместре, назначают при температуре выше 38 градусов.
Для лечения насморка — солевые изотонические растворы, во 2-3 триместре возможно назначение муколитических бронхолитических препаратов для применения через небулайзер.
Эффективность противовирусных препаратов не доказана, и многие из них противопоказаны при беременности, особенно в 1 триместре, поэтому при легком и среднетяжелом течении их не назначают.
При тяжелой форме женщину госпитализируют, после этого вопрос о лечении решают доктора в больнице.
Назначается гидратация, оксигенация, антибактериальная терапия при наличии предполагаемой или подтвержденной бактериальной инфекции, мониторинг давления, электролитического баланса. Лежать лучше на левом боку, ведь на животе беременная женщина лежать не сможет.
Гепаринотерапия возможна при среднем течении и тяжелом, глюкокортикостероиды по показаниям. Также возможно досрочное родоразрешение — решением консилиума по состоянию пациентки и или ребенка.
U-mama: Что можно посоветовать при планировании беременности в пандемию?
Т.А.: Если женщина или пара переболела — то можно спокойно планировать беременность не раньше чем через 3 месяца после выздоровления. Если нет — показана вакцинация. Европейская ассоциация репродуктологов рекомендует планировать беременность через 2 месяца после второй инъекции.
U-mama: Расскажите, пожалуйста, о случаях ковида у беременных, которых вы наблюдали. Как все протекало?
Т.А.: В моей практике были девушки, которые перенесли ковид во время беременности, — а я веду первый триместр. У абсолютного большинства течение было легким, без каких-либо осложнений.
Мы занимаемся лечением бесплодия и хорошо знаем, что течение беременности, особенно в первом триместре, связано прежде всего с качеством эмбриона и состоянием организма женщины. И если беременность прерывается на фоне ковида, это не обязательно значит, что болезнь ее прервала.
Поначалу мы тоже боялись влияния болезни, нас, вообще, закрывали в первую волну пандемии, многие женщины откладывали перенос эмбрионов, а если мы и делали перенос на пиках пандемии, то опасались сложностей. Теперь появились научные данные и опыт, которые эти опасения во многом снимают.
В каком триместре беременности опаснее всего болеть коронавирусом? рассказывает неонатолог
В Уральском НИИ охраны материнства и младенчества провели исследование, как влияет коронавирус на течение беременности и плод. Медики изучили данные почти 150 женщин, которые перенесли COVID-19, а также их детей. Чем угрожает ковид беременным женщинам и детям в утробе матери, «Правмиру» рассказала врач-неонатолог Светлана Бычкова.
Светлана Бычкова
— Расскажите поподробнее об исследовании.
— Наш институт принимал с начала пандемии беременных женщин с коронавирусной инфекцией, как острой, так и тех, кто уже перенес заболевание ранее на разных сроках.
Мы проанализировали данные 144 женщин, которые перенесли коронавирус в разных триместрах беременности.
Также мы вели наблюдения и за новорожденными, чтобы понять, какие осложнения могут быть у детей, матери которых во время беременности переболели COVID-19.
— Каким образом коронавирус влияет на течение беременности?
— В мире уже проводились большие крупные исследования на тысячах женщин. Согласно их данным, перенесенный коронавирус во время беременности увеличивает риск и перинатальной смертности, и тяжелых неонатальных осложнений.
Тяжелое или среднетяжелое течение болезни у беременной женщины, когда у нее высокая температура и/или дыхательные нарушения, повышает риск осложнения беременности и чаще приводит к осложнениям у детей.
Связь осложнений со сроком беременности
— Как это зависит от срока беременности? В каком триместре заболеть коронавирусом наиболее опасно?
— Если женщина болела в начале беременности, в первом триместре, возрастает вероятность появления у ребенка малых аномалий и пороков развития, например, пороков развития почек либо других, совместимых с жизнью.
— Что такое малые аномалии?
— Это очень небольшие пороки развития, которые не влияют на функции органов и не нарушают качество жизни ребенка.
Например, сандалевидная щель — большая щель между большим пальчиком и вторым пальчиком на ноге. Или какие-то нарушения во внешности — например, ушки выглядят немного не так, как обычно.
То есть это те признаки, которые не влияют на состояние здоровья, но могут считаться косметическими дефектами.
— Какие осложнения характерны для второго триместра?
— У женщин, перенесших ковид в конце первого и во втором триместрах беременности, отмечалось повышение частоты гестационного сахарного диабета.
У детей тоже были осложнения в виде диабетической фетопатии. У новорожденных мы наблюдали гипогликемию, отеки, дыхательные нарушения.
То есть можно предположить, что коронавирус активно воздействует на эндокринную систему как будущей матери, так и ребенка.
Эти признаки мы достоверно чаще регистрировали в виде диабетической фетопатии у плода: нарушение уровня сахара, отеки, дыхательные нарушения. То есть был задействован еще и эндокринный статус.
Диабетическая фетопатия — это отклонения в развитии плода, которые возникают во время беременности при повышении уровня глюкозы у будущей матери. Гипогликемия — это состояние, характеризуемое пониженной концентрацией глюкозы в крови.
— Как переносят коронавирус беременные в третьем триместре?
— По нашим наблюдениям, у части женщин было укорочение сроков беременности. То есть ребенок рождался либо недоношенным (до 37-й недели), либо доношенным, но незрелым, что также влияло на его состояние.
Таким новорожденным чаще требовалось наблюдение в отделении реанимации и респираторная поддержка вследствие развившихся дыхательных нарушений.
— Из-за коронавируса может произойти выкидыш у беременной женщины?
— Выкидыш у беременной женщины может произойти не только из-за ковида. Беременность — это тема сакральная, мы не всегда все про нее понимаем и знаем. К выкидышу у беременной женщины могут привести многие причины.
Но понятно, что инфекционное осложнение, которое наложилось на беременность, увеличивает вероятность того, что случится самопроизвольное прерывание беременности.
Любое острое заболевание во время беременности повышает вероятность осложнений ее течения, в том числе и выкидыша.
— Что происходит с ребенком в утробе, когда мать болеет коронавирусом?
— Мы не доказали, что ребенок внутриутробно болеет. Если женщина тяжело переносит вирусную инфекцию, то тогда косвенно, естественно, это отражается на состоянии ребенка.
pexels.com
Мы сравнивали уровни антител G (как показатель сформированного иммунитета) к коронавирусу в крови матери перед родами и в пуповинной крови ребенка. И доказали корреляции уровней антител в паре мать-новорожденный. Поэтому с большой долей вероятности можно сказать, что это антитела матери, перешедшие через плаценту к ребенку.
Последствия для ребенка
- — Какие последствия в будущем у малыша, если мама болела?
- — Все зависит от степени тяжести болезни женщины, как она перенесла вирусную инфекцию.
- Если заболевание протекало в легкой форме, то может не быть никаких последствий для ребенка.
Если мама болела тяжело, то у ребенка после рождения могут наблюдаться нарушения адаптации. При рождении у этих малышей чаще отмечаются дыхательные расстройства, патология со стороны сердечно-сосудистой системы, низкая оценка по шкале Апгар.
И, как следствие, требуется особое внимание врача-неонатолога.
Шкала Апгар — это быстрая оценка базовых показателей (дыхание, сердцебиение и др.), которая проводится сразу после рождения ребенка.
— Детям, рожденным от матерей, перенесших COVID-19, нужно особое наблюдение после рождения?
— Да, нужно. Если ребенок здоров и врачи не нашли никаких отклонений при рождении, то даже в этом случае ребенку необходимо пристальное наблюдение педиатра, так как пока мы не знаем отдаленных последствий перенесенной мамой коронавирусной инфекции.
Если ребенок имеет какие-то симптомы в неонатальный период: эпизоды гипогликемии, желтухи и другие нарушения ранней адаптации, — то тогда понадобятся реабилитационные мероприятия.
Неонатальный период длится от рождения ребенка до 28 дней жизни.
Как защититься матери и ребенку
— Как беременной женщине защититься от ковида? Какие меры предпринять?
— Правила пока все те же — стараться соблюдать дистанцию, не контактировать с людьми, которые кашляют, чихают или которые как-то скомпрометировали себя в плане ковида, и обязательно носить маски.
— Если беременная женщина все-таки заболела — каким образом можно свести риски к минимуму для себя и для ребенка?
— Нужно обязательно наблюдаться у врача. Необходимо, чтобы доктор, который ведет беременность, знал, что в данный момент женщина переносит коронавирусную инфекцию. Не надо тихо сидеть дома и скрывать, потому что осложнения беременности на фоне вирусной инфекции могут развиться достаточно быстро.
— Как родителям распознать коронавирус у новорожденного?
— У новорожденных это неспецифические, стертые симптомы. Надо обращать особое внимание, если малыша что-то начинает беспокоить, обычно у маленьких детей заболевание начинается с проблем со стороны желудочно-кишечного тракта. Это может быть отсутствие аппетита, срыгивание, жидкий стул, рвота. Если поднимается температура, надо без сомнений обратиться к врачу.
Предположить заболевание у совсем маленького ребенка можно, если болеют родственники. Младенцу практически негде подхватить коронавирусную инфекцию, только от членов своей семьи.
Грипп и беременность | #11/10 | «Лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. Научные статьи
По своей социальной значимости грипп находится на первом месте среди всех болезней человека.
Заболеваемость гриппом и острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ) превышает суммарную заболеваемость всеми остальными инфекциями: в период эпидемии гриппа на их долю приходится 10–50% временной нетрудоспособности населения, а в остальное время года — более 80% всей инфекционной патологии, до 40% всех заболеваний взрослых и более 60% заболеваний детей. Наиболее подвержены заболеваемости гриппом дети младшего возраста, взрослые старше 65 лет и беременные женщины.
Учитывая накопленный мировой опыт, Всемирная организация здравоохранения ВОЗ [1] представила группы лиц, которым вакцинация против гриппа показана в первую очередь. В одну из групп вошли беременные женщины.
ВОЗ рекомендует вакцинацию всем женщинам, беременность которых совпадает с сезонным подъемом заболеваемости гриппом. А на пороге пандемии гриппа A/H1N1 в первую очередь из групп риска рекомендуется вакцинировать беременных женщин.
Появление данной рекомендации вызвано не только потенциальным риском серьезного течения гриппа во время беременности, но и необходимостью защитить от гриппа детей во время наиболее опасного для них периода — первых месяцев жизни.
Несмотря на рекомендации ВОЗ, по поводу регулярной вакцинации беременных женщин единодушного мнения нет. Американский консультативный комитет по вопросам вакцинации (ACIP) [2] рекомендует вакцинацию против гриппа беременных женщин, которые в момент начала сезона гриппа находятся на 14 й (или больше) неделе беременности.
Вакцинация, начиная со второго триместра, объясняется тем, что в первом триместре есть риск самопроизвольного прерывания беременности (выкидыш после вакцинации может быть неправильно истолкован), к тому же вакцинация традиционно не проводится в течение первого триместра.
Однако беременные женщины, которые независимо от беременности попадают в группу риска по гриппу, должны быть провакцинированы перед началом эпидемии независимо от срока беременности.
В то же время противогриппозная вакцина остается препаратом категории «С», и та информация, которую предоставляют в листке-вкладыше некоторые производители вакцин, заставляет задуматься над этим вопросом.
Взвесив все за и против в вопросе о вакцинации беременных, Центр контроля заболеваний США и Американский институт акушеров и гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)) [2, 3] выступают за ее проведение в некоторых случаях, а именно: 1) при высоком риске контакта с заболевшими; 2) когда инфекция представляет опасность для матери или плода; 3) если вакцинация не принесет вреда. Поскольку ежегодно гриппом болеют 10% взрослых и до 30% детей, избежать контакта с заболеванием практически невозможно. В связи с этим определение соотношения между риском, который несет с собой грипп для беременной женщины и плода, и риском, связанным с применением вакцины, является ключевым моментом при принятии решения относительно иммунизации.
В данной обзорной статье мы попытались обобщить накопленный мировой опыт по вакцинации против гриппа беременных женщин, взвесить все за и против.
Много лет беременные женщины относятся к группе риска по развитию осложнений и смерти, связанной с эпидемией гриппа. В течение пандемий гриппа 1918/19 и 1957 гг. смертность среди беременных женщин, инфицированных гриппом, превысила 50% [4]. Особенно высоким этот показатель был среди женщин, находящихся на поздних сроках беременности.
Согласно статистическим данным по нескольким городам США, 50% женщин детородного возраста, умерших от гриппа во время пандемии 1957 года, были беременными. Количество смертей в указанной категории больных составило 10% всех смертей от гриппа, зарегистрированных в том году.
Опять самыми уязвимыми оказались женщины во второй половине беременности.
Начиная с 1957 года показатель смертности от гриппа и его осложнений в категории беременных женщин не определяется, несмотря на то, что имеются сообщения о серьезных осложнениях и смертельных случаях вследствие перенесенной инфекции среди женщин во втором и третьем триместре беременности и раннем послеродовом периоде [5].
При средней продолжительности эпидемии гриппа в 3–4 месяца частота госпитализаций повышается до 68 случаев на 100 000 здоровых беременных женщин и до 1210 на 100 000 беременных женщин с хронической патологией.
Риск развития тяжелых респираторных заболеваний возрастает до 35,6 на 10 000 беременных женщин с сопутствующей патологией против 2 на 10 000 у женщин без патологии (в среднем 3,4 на 1000 госпитализаций).
Наиболее высока частота госпитализаций женщин, страдающих бронхиальной астмой (59,7 на 100 000), что составляет 50% от числа всех госпитализаций беременных женщин [5].
Анализу смертности от гриппа и его осложнений среди беременных женщин в более поздние годы были посвящены два крупных ретроспективных исследования. Mullooly et al. изучали посещаемость беременными и небеременными женщинами крупного медицинского центра в Орегоне в связи с острыми респираторными заболеваниями.
Исследователи определили разницу в количестве посещений, зарегистрированных в периоды умеренной и высокой активности гриппа в 1975, 1976, 1978 и 1979 годах и в соответствующий период 1977 года, когда заболеваемость гриппом была низкой.
По данным исследователей, количество посещений медицинского центра в связи с острыми респираторными заболеваниями, обусловленными эпидемией гриппа, в среднем за год составило соответственно 23,7 (в категории беременных) и 10,2 (в категории небеременных) на 1000 женщин.
В более позднем исследовании изучали частоту серьезных осложнений после гриппа среди женщин в возрасте от 15 до 44 лет, участвующих в программе Tennessee Medicaid в период 1974–1993 гг.
В периоды эпидемий небеременные женщины и женщины в раннем послеродовым периоде практически одинаково часто госпитализировались в связи с острыми сердечными и легочными заболеваниями. Однако риск госпитализации был выше у беременных женщин и повышался с ростом срока беременности.
Среди женщин во втором и третьем триместрах беременности, протекающей без патологии, количество дополнительных госпитализаций в связи с острыми сердечными и легочными заболеваниями за усредненный гриппозный сезон составило соответственно 1 и 2 случая на 1000 женщин, что сопоставимо с показателями в других группах риска, для которых рекомендуется вакцинация. В описываемом исследовании смертельных случаев среди беременных женщин вследствие острых сердечных и легочных заболеваний в период эпидемии гриппа зарегистрировано не было [6].
Материнское инфицирование вирусом гриппа является причиной антенатальной гибели плода и новорожденного [5]. В период предэпидемии гриппа увеличивается частота госпитализаций и снижаются показатели здоровья беременных женщин [7, 8]. Dodds and coll.
описали существенное увеличение госпитализаций, связанных с болезнями дыхательных путей среди женщин, которые были беременны в течение сезона гриппа, в сравнении с годом до зачатия.
Это свидетельствует о том, что беременность является независимым фактором риска для развития гриппозной инфекции. Перенесенный во время беременности грипп может привести к преждевременным родам и рождению детей с низкой массой тела.
Недавно проведенное исследование установило также связь между гриппом у беременных женщин и частотой опухолей мозга или нейробластом у детей.
Младенцы входят в группу повышенного риска по развитию осложнений и смерти от гриппа, но им противопоказана вакцинация против гриппа до 6 месяцев жизни.
Поэтому в течение эпидемии гриппа одна треть новорожденных младенцев может заразиться в течение первых шести месяцев жизни, период, в течение которого материнские антитела могут все еще осуществлять защиту [8].
Было установлено, что более высокие уровни антител против гриппа обнаруживаются в образцах пуповинной крови младенцев, рожденных матерями, которые были привиты в течение беременности, по сравнению с новорожденными, матери которых не были привиты [9].
Безопасность инактивированной вакцины против гриппа была доказана при вакцинации беременных на разных сроках гестации [10].
При введении в течение 7 лет 2291 дозы инактивированной вакцины против гриппа беременным пациенткам не наблюдалось никакого существенного увеличения неблагоприятных реакций среди матерей или младенцев [11].
Проведенные исследования напряженности поствакцинального иммунитета при заборе крови беременных показывают, что иммунный ответ на введение противогриппозных вакцин у беременных не снижен и аналогичен таковому у небеременных женщин [6, 15].
В то же время неизвестна роль антивирусной терапии против гриппа у беременных.
Безопасность препарата осельтамивир во время беременности должна все же быть определена в исследованиях на добровольцах (это в настоящее время классифицируется как категория беременности «C» Американским управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов) [12]. Конечно, стратегия предотвращения болезни у беременных с помощью вакцины с доказанным отчетом безопасности предпочтительнее использования антивирусных препаратов с неизвестными последствиями.
Материнская иммунизация инактивированной трехвалентной противогриппозной вакциной существенно снижает материнскую, эмбриональную и младенческую заболеваемость и смертность, связанную с инфекцией гриппа.
Чтобы оценить понимание рекомендаций ACIP по вакцинации беременных женщин против гриппа среди акушеров гинекологов, ACOG, при поддержке Центра контроля заболеваний, рассмотрел результаты национального опроса акушеров гинекологов относительно вакцинации беременных женщин против гриппа в мае 2004 г.
Из акушеров гинекологов, включенных в опрос, 212 (52%) сообщили, что они рекомендовали бы прививку против гриппа здоровой беременной женщине в первом триместре в течение сезона гриппа; из них 81 (38%) сообщил, что в своей практике они не вакцинировали беременных против гриппа.
В общей сложности 391 (95%) сообщил, что он рекомендовал бы прививку против гриппа здоровой беременной женщине во втором или третьем триместре, однако 140 (36%) из них не рекомендовали вакцинацию против гриппа в своей практике.
Что касается вакцинации беременных женщин, страдающих сахарным диабетом, то 260 (63%) опрашиваемых сообщили, что они рекомендовали бы им прививку против гриппа в первом триместре беременности. Вместе с тем 97 человек (37%) указали, что никогда бы не вакцинировали данную категорию пациентов.
Также 259 (62%) опрошенных акушеров гинекологов сообщили, что они рекомендовали бы прививку против гриппа здоровой недавно родившей женщине, которая кормит грудью, а 98 (38%) указали, что не вакцинировали бы кормящих женщин [11–13].
Те акушеры-гинекологи, которые ответили на опрос, а таких было 243 человека (59%), сообщили, что наблюдали беременных женщин в своей практике, у которых они подозревали грипп в сезон заболеваемости гриппом зимой 2003—2004. Однако 203 (84%) сообщили, что они редко или никогда не исследовали беременных женщин на вирус гриппа [14].
Несмотря на убедительное свидетельство и безопасности, и потенциальной ценности вакцинации против гриппа как средства сокращения материнской и эмбриональной заболеваемости, количество привитых против гриппа беременных женщин остается ниже 10% [6, 13].
Кроме того, женщин с хроническими заболеваниями, вероятно, будут прививать не чаще, чем женщин без хронической патологии.
Существенная нехватка знаний и уверенности в безопасности и эффективности вакцины против гриппа как среди беременных женщин, так и среди акушеров гинекологов вносит свой вклад в низкий уровень вакцинации в течение беременности.
Литература
- Influenza vaccines, WHO Position Paper, Weekly Epidemiological Record. № 33, 2005, 80, 277–288. http://www. who.int/entity/wer/2005/wer8033.pdf
- CDC. Prevention and control of influenza: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) // MMWR. 2004; 53 (№ RR-6).
- CDC. National Health Interview Survey-2003. Table: Self-reported influenza vaccination coverage trends 1989–2003 among adults by age group, risk group, race/ethnicity, health-care worker status, and pregnancy status, United States, National Health Interview Survey. Available at http://www.cdc.gov/flu/professionals/vaccination/pdf/vaccinetrend.pdf.
- Harris J. W. Influenza occurring in pregnant women // JAMA. 1919; 14: 978–980.
- Hartern T. V., Neuzil K. M., Shintani A. K. et al. Marenal morbidity and perinatal outcomes among pregnant women with respiratory hospitazations during influenza season // Am. J. Obstet. Gynecol. 2003. Vol. 189, № 6. Р. 1705–1712.
- Yawn D. H., Pyeatte J. C., Joseph J. M. et al. Transplacental transfer of influenza virus // JAMA. 1971; 216: 1022–1023.
- 7. Glezen W. P., Payne A. A., Snyder D. N. et al. Mortality and influenza // J Infect Dis. 1982; 146: 313–321.
- Dodds L., McNeil S. A., Fell D. B. et al. Impact of influenza exposure on rates of hospital admissions and physician visits because of respiratory illness among pregnant women // CMAJ. 2007; 176: 463–468.
- Reuman P. D., Ayoub E. M., Small P. A. Effect of passive maternal antibody on influenza illness in children: a prospective study of influenza A in mother-infant pairs // Pediatr Infect Dis J. 1987; 6: 398–403.
- Englund J. A. Maternal immunization with inactivated influenza vaccine: rationale and experience // Vaccine. 2003; 21: 3460–3464.
- Heinonen O., Slone D., Shapiro S. Immunizing agents. Littleton (MA): Publishing Sciences Group; 1977.
- Oseltamivir phosphate capsules [Tamiflu product information]. Nutley (NJ): Roche Laboratories; 1999. Available: www.fda.gov/cder/foi/label/1999/21087 lbl.pdf (accessed 2007 Aug 27).
- Silverman N. S., Greif A. Influenza vaccination during pregnancy. Patients’ and physicians’ attitudes // J Reprod Med. 2001;46: 989–994.
- Influenza Vaccination in Pregnancy: Practices Among Obstetrician-Gynecologists — United States, 2003–2004 Influenza Season.
- Black S. B., Shinefield H. R., France E. K. et al. Effectiveness of influenza vaccine during pregnancy in preventing hospitalizations and outpatient visits for respiratory illness in pregnant women and their infants // Am. J. Perinatol. 2004. Vol. 21, № 6. Р. 333–339.
В. П. Афиногенова, кандидат медицинских наук О. В. Кытько, кандидат медицинских наук
НИИ вакцин и сывороток им. И. И. Мечникова РАМН, Москва
Контактная информация об авторах для переписки: vazzine@bk.ru
Беременность и коронавирус. Что нам известно об этом?
12 июля 2021, 13:33 • ТАСС
Протекает ли беременность хуже при COVID-19? Передается ли вирус детям? Насколько опасна болезнь для нерожденного ребенка и можно ли защититься с помощью вакцины? На прошлой неделе Минздрав РФ выпустил обновленные рекомендации, в которых обобщил данные многих исследований. А мы взяли из них самое важное.
Опасен ли коронавирус для беременных?
Респираторные болезни у беременных женщин в принципе протекают тяжелее и дают больше осложнений. Врачи объясняют это тем, что при беременности иммунитет слабеет, чтобы защитить плод от рисков случайной атаки со стороны иммунной системы матери. Обратная сторона этого механизма: организм становится более восприимчивым к простудным инфекционным заболеваниям.
В целом риск подхватить коронавирусную инфекцию у беременных такой же, как и у всех. Часто у них наблюдается бессимптомное течение, а если симптомы есть — то легкие или умеренные.
Самые распространенные клинические проявления болезни — высокая температура, кашель и миалгия (ломота в мышцах). Кроме того, часто встречаются усталость, диарея, одышка, боль в горле.
В целом большинство беременных переживают COVID-19 так же, как и другие.
Но шансы тяжело переболеть и умереть от COVID-19 все-таки выше.
Международное исследование, организованное учеными Оксфордского университета и проведенное в 18 странах мира (включая Россию), показало, что риск тяжелых осложнений повышен как у матери, так и у ребенка.
А по данным сравнительного обзора исследований с участием 10 тыс. беременных и 128 тыс. небеременных женщин, у первых почти в два раза повышен риск смерти. Он составляет чуть более 11%.
О каких именно осложнениях идет речь?
При тяжелом течении проблемы могут коснуться любого аспекта беременности.
- Пациентки, ожидающие ребенка, попадают в реанимацию по меньшей мере в полтора раза чаще, чем женщины того же возраста, не находящиеся в положении. А к аппарату ИВЛ будущих матерей приходится подключать и того чаще.
- У беременных на 50% чаще возникают преждевременные роды и преэклампсия (повышенное давление и отечность).
- Больше половины беременных с коронавирусом рожают с помощью кесарева сечения. Часто врачи наблюдают и послеродовые кровотечения.
Самый высокий риск развития осложнений наблюдается у следующих групп женщин:
- с хроническими заболеваниями легких, в том числе бронхиальной астмой средней и тяжелой степени;
- с заболеваниями сердечно-сосудистой системы и гипертонией;
- с сахарным диабетом;
- с онкологическими заболеваниями;
- с ожирением (индекс массы тела > 30 кг/м2);
- с хроническими болезнями почек и печени.
А как это может повлиять на ребенка? может ли мать заразить его вирусом в утробе?
Судя по всему, вирус может передаваться ребенку в утробе.
В марте 2021 года врачи описали случай, когда беременная женщина с подозрением на COVID-19 была доставлена на машине скорой помощи в университетскую больницу Сконе в Мальмё (Швеция). Она страдала от внезапной сильной боли в животе.
Врачи также заметили у ребенка аномально низкую частоту сердечных сокращений, что может быть признаком того, что ребенок не получает достаточно кислорода. Врачи выполнили экстренное кесарево сечение. Анализы крови ребенка и мазки из горла показали, что и мать, и ребенок были заражены коронавирусом.
У ребенка также выработались антитела против вируса, и после родов у него не было серьезных симптомов.
В другом случае, описанной в научной статье в журнале Viruses, ребенку и его матери повезло куда меньше. Здоровая 27-летняя женщина умеренно перенесла инфекцию на 21-й неделе беременности.
На 23-й неделе, уже после выздоровления, УЗИ показало, что плод стал медленнее расти и в пупочной артерии замедлился кровоток.
Еще через две недели недоношенный ребенок родился в результате кесарева сечения, а спустя полтора дня умер в отделении интенсивной терапии. До заражения беременность у пациентки проходила нормально.
Однако пока такие трагические случаи единичны, в то время как коронавирусом заболевают миллионы женщин. В целом, по данным систематического обзора исследований, которые вместе включали 100 тыс. беременных, передача вируса от матери к плоду была зафиксирована в 5,3% случаев (если мать болела сама). Почти каждый десятый ребенок, рожденный зараженной матерью, тоже был COVID-положительным.
Каков реальный риск последствий для ребенка?
- Новорожденные от инфицированных женщин почти в три раза чаще подвергаются риску серьезных медицинских осложнений, таких как госпитализация в отделение интенсивной терапии новорожденных, в основном из-за преждевременных родов.
- В 26–30% случаев врачи регистрируют у новорожденного дистресс-синдром (расстройство дыхания).
- В 25% случаев — низкую массу тела при рождении.
- В 1,4% случаев — асфиксию (удушье) новорожденных (1,4%).
- Только в 0,35–2,2% случаев дети зараженных матерей умирают в результате или после родов.
В каких случаях врачи советуют сделать аборт?
Сам по себе коронавирус — не показание для прерывания беременности, говорится в рекомендациях Минздрава. Не доказано, что болезнь матери на раннем сроке (до 12 недель) может нарушить развитие плода и привести к серьезным последствиям. При тяжелом и крайне тяжелом течении заболевания вопрос о сохранении беременности решает консилиум врачей.
Можно ли беременным прививаться?
Вакцинация для беременных в России одобрена только частично. Но появляется все больше данных о том, что вакцинация безопасна для матери и ребенка.
Сейчас известно о нескольких тысячах женщин по всему миру, привитых во время беременности. В регистре американского Центра по контролю за заболеваниями есть данные наблюдений за 827 пациентками.
Частота осложнений беременности у них не отличалась от частоты осложнений у невакцинированных.
Поэтому некоторые крупные иностранные национальные ассоциации рекомендовали вакцинацию для беременных женщин, у которых есть высокий риск развития тяжелой формы COVID-19.
В обновленной инструкции к российской вакцине «Спутник V» недавно появилось новое указание: применять ее при беременности «стоит только в тех случаях, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода». Данные о том, что вакцина безопасна при беременности, получены только в исследованиях на животных.
Для кормящих матерей вакцинация не рекомендована — в связи с тем, что «невозможно исключить риск для новорожденных/младенцев, находящихся на грудном вскармливании», говорится в инструкции.
Как беременной женщине защитить себя от заражения?
Специальных мер защиты для беременных нет. Минздрав советует те же меры, что и для большинства людей:
- часто мойте руки спиртосодержащим средством для обработки рук или водой с мылом;
- держитесь на расстоянии от окружающих и избегайте пребывания в местах большого скопления людей;
- носите немедицинскую тканевую маску;
- не прикасайтесь к глазам, носу или рту;
- соблюдайте респираторную гигиену — это означает, что при кашле или чихании необходимо прикрывать рот и нос сгибом локтя или салфеткой; использованную салфетку следует сразу выбросить;
- при повышенной температуре тела, кашле или затрудненном дыхании немедленно обратитесь за медицинской помощью.
Беременные и родильницы должны посещать все плановые приемы и осмотры у врача в соответствии с местными рекомендациями, соблюдая при этом адаптированные меры профилактики.