Беременность и роды после рака молочной железы, яичников, шейки матки: особенности вынашивания

Беременность и роды после рака молочной железы, яичников, шейки матки: особенности вынашивания

В связи с сегодняшней тенденцией, согласно которой женщины все больше откладывают свое намерение создать семью, гинекологи все чаще сталкиваются с желанием иметь детей среди женщин, перенесших рак. В статье представлены обобщенные актуальные рекомендации в отношении беременности после диагностики рака женских половых органов.

На что следует обратить внимание?

С начала 1970-х годов существует тенденция, согласно которой женщины планируют беременность в более позднем возрасте. Между тем, средний возраст первородящих женщин по стране составляет чуть более 30 лет.

Однако вместе с возрастом увеличивается и частота случаев диагностики рака, при этом при лечении гинекологических онкологических заболеваний и рака молочной железы мы все чаще встречаем женщин, которые на момент постановки диагноза еще не успели реализовать свое желание иметь детей.

Ниже мы рассмотрим конкретные проблемы, а также предоставим рекомендации относительно беременности после диагностики рака органов женской репродуктивной системы, даже если результаты крупных рандомизированных исследований еще не получены.

Консультация по вопросам из области репродуктивной медицины перед началом лечения

Благодаря лучшему пониманию биологии злокачественных опухолей появились новые варианты лечения, которые улучшили прогноз пациенток с онкологическим заболеванием.

В будущем постоянно расширяющийся «коллектив» пациенток получит возможность забеременеть даже после рака.

Среди пациенток в возрасте до 45 лет доля пациенток с раком молочной железы составляет 10,5%, с раком эндометрия — 7%, с раком яичников — 12% и раком шейки матки — 38%.

Программы терапии онкологических пациенток, такие как хирургические вмешательства на органах репродуктивной системы, лучевая терапия и системная гонадотоксическая терапия, могут приводить к бесплодию, что, в свою очередь, способно ограничить качество жизни пациенток в будущем.

Для пациенток на передний план выходит страх перед рецидивом заболевания или беспокойство по поводу влияния терапии рака на будущих детей. Поэтому, несмотря на значительные успехи в области методик репродуктивной медицины и познания в области онкологической безопасности, как врачи, так и пациентки с онкологическими заболеваниями упускают из виду возможность сохранения фертильности.

Опросы, проведенные в Калифорнии и Швеции, показали, что только около 50% пациенток репродуктивного возраста (18-40 лет) получили консультации по вопросам из области репродуктивной медицины.

Профессиональные общества рекомендуют, чтобы каждая женщина репродуктивного возраста перед началом лечения получала консультацию по репродукции и была проинформирована о мерах по сохранению фертильности, чтобы на основе полученных сведений она могла принимать решения по поводу своей будущей семейной жизни.

Следует запомнить:

  • Повышение возраста первородящих женщин в сочетании с методами лечения, улучшающими прогнозы по лечению рака, позволяет постоянно увеличивающемуся числу пациенток с онкологическими заболеваниями, желающим завести ребенка, сохранить свою фертильность и забеременеть после того, как у них была диагностирована злокачественная опухоль.
  • У пациенток с онкологическими заболеваниями в возрасте до 45 лет после целенаправленного отбора перед началом лечения следует обсудить и предложить возможные варианты сохранения фертильности.
  • Наступление беременности после онкологического заболевания возможно только после завершения первичной терапии с учетом частоты рецидивов в кратковременном интервале, а также с учетом возраста и резерва яичников пациентки.
  • В связи с индивидуальным риском, обусловленным наличием карциномы, беременность в большинстве случаев сопровождается повышенным риском для матери и ребенка, поэтому пациенткам настоятельно рекомендуется находиться под строгим контролем врача до, во время и после беременности.
  • Исход беременности после перенесенного онкологического заболевания в целом очень хороший.

Программы лечения с сохранением фертильности

Рак молочной железы

Меры по сохранению фертильности должны проводиться до начала химиотерапии, а, следовательно, пациентка должна быть как можно скорее после постановки диагноза проинформирована о возможностях сохранения ее репродуктивной функции. Криоконсервация эмбрионов или ооцитов является наиболее эффективным методом сохранения фертильности.

При классической стимуляции яичников достигается очень высокий уровень эстрогена, что вызывает опасения по поводу онкологической безопасности у женщин с гормоночувствительным раком молочной железы. Поэтому для минимизации уровня эстрогена для стимуляции яичников следует применять аналоги ГнРГ в комбинации с Летрозолом и Тамоксифеном.

При наличии противопоказаний к стимуляции яичников может быть проведена криоконсервация тканей яичника, однако данная процедура все еще считается экспериментальной.

Согласно последнему мета-анализу, во время химиотерапии может быть рекомендовано одиночное применение аналогов ГнРГ для подавления функции яичников у пациенток, которые не намерены проводить криоконсервацию ооцитов, эмбрионов или тканей яичника. Ожидается, что это позволит снизить частоту случаев недостаточности яичников, вызванной проведением химиотерапии.

Злокачественные новообразования женских половых органов:

Рак эндометрия

Стандартный перечень мероприятий после диагностики рака эндометрия включает в себя хирургическое определение стадии заболевания с гистерэктомией, проведение двусторонней аднексэктомии и оценку статуса забрюшинных лимфатических узлов.

Если пациентка принимает решение в пользу сохранения фертильности — при наличии результатов гистологического исследования эндометрия, на стадии IA (визуализация ограниченного поражения эндометрия), при дифференцировке G1 (определено на основании гистероскопии и диагностического выскабливания) — то хирургическое определение стадии заболевания переносится на такой период времени, который необходим для проведения медикаментозной терапии прогестероном для сохранения фертильности и для завершения всего процесса планирования семьи. Хотя крупное исследование, проведенное на основе базы данных с участием пациенток из данной группы, показало сопоставимую эффективность терапии прогестероном, сохраняющей фертильность, по сравнению с хирургическим лечением, пациенткам следует указывать на тот факт, что сохранение фертильности создает для них дополнительный онкологический риск. С одной стороны, это связано с возможным увеличением дифференцировки G1 при оценке всего эндометрия на основании препарата гистерэктомии, а с другой стороны — с возможностью наличия синхронной карциномы яичника, частота случаев которой может достигать 25%. Кроме этого, отсутствующий препарат опухоли может ограничивать частоту выявления синдрома Линча. Его опухолевый генез основан на нарушении соответствия в генах репарационной системы (MMR), а не на чрезмерной стимуляции эстрогенами. Из-за различного патогенеза в таких случаях применяются различные терапевтические подходы. Терапия прогестероном не может быть рекомендована для таких пациенток по причине отсутствия данных.

Рак шейки матки на ранних стадиях, при которых общая выживаемость составляет более 90%, сохранение фертильности по сравнению с радикальной гистерэктомией является вариантом лечения, который предлагается относительно большой доле молодых пациенток.

  • Планирование беременности
  •  Возраст < 45 лет.
  • Гистологические данные: Плоскоклеточная карцинома или аденокарцинома (без высокого риска с гистологической стороны, такого как нейроэндокринная дифференциация)
  • Стадия IA1 без инвазии в лимфоузлы (L0): (конизация без вовлечения лимфатического узла)
  • Стадия IA1 с инвазией в лимфоузлы (L1), IA2 или IB1 (трахелэктомия с определением стадии поражения лимфатических узлов)
  • Размер области поражения
  • Отсутствие признаков наличия метастазов в лимфатические узлы (проведенная полная лапароскопическая диссекция тазовых лимфоузлов ± парааротальные лимфоузлы)

В конце 1980-х годов проф. Дэниель Доржо (Daniel Dargent) разработал процедуру вагинальной радикальной трахелэктомии, которая включает в себя полную резекцию шейки матки с влагалищной манжетой шириной 1-2 см и тканью из проксимальной области параметрия. Тело матки повторно соединяется с влагалищем перед наложением постоянного циркулярного шва на шейку матки.

Неоадъювантная химиотерапия при участках поражения размерами> 2 см является многообещающей возможностью сохранения фертильности у большего числа пациенток благодаря уменьшению стадии опухоли, и ее исследования продолжаются .

Рак яичников

Спектр видов рака яичников варьирует от эпителиального рака яичников (около 80%) до опухолей яичников с низким злокачественным потенциалом и до опухолей половых клеток. Биология опухолей настолько же различна, как и их прогнозы.

У пациенток репродуктивного возраста часто диагностируются как раз опухоли пограничного типа и герминогенные опухоли.

На стадии 1 по классификации Международной федерации акушерства и гинекологии при герминогенных опухолях в период терапии сохранение фертильности считается стандартом; при консервативном лечении эпителиального рака яичников на ранней стадии опыт в области сохранения фертильности все еще недостаточно накоплен. В любом случае, при проведении терапии с сохранением фертильности пациентки как при эпителиальном раке яичников, опухолей пограничного типа, так и для герминогенных опухолей необходимо полное хирургическое определение стадии заболевания.

Сроки планирования беременности с точки зрения онкологической безопасности

Не существует четких указаний относительно сроков планирования беременности. При планировании беременности после диагностики онкологического заболевания крайне важно, чтобы была завершена начальная терапия. Кроме того, не следует оставлять без внимания индивидуальный риск рецидива, возраст, а также функцию яичника пациентки.

Беременность после рака молочной железы

Как и в случае с другими биологическими подтипами, женщинам с гормоночувствительным раком молочной железы не стоит отказываться от возможности забеременеть. Большинство исследований показали, что беременность после успешного лечения рака молочной железы не влечет за собой ухудшение прогноза.

Общая практика заключается в том, чтобы рекомендовать пациенткам после перенесенного рака молочной железы планировать беременность по истечении 2 лет после завершения первичной терапии, поскольку большинство рецидивов регистрируются именно в течение указанного периода.

За три месяца до наступления беременности пациентке следует прекратить запланированную 5-летнюю эндокринную терапию Тамоксифеном. Пациентке следует заранее сообщить о том, что пока неизвестно, может ли преждевременное прерывание лечения негативно повлиять на его прогноз.

Читайте также:  Игры развивающие английский язык, развивающие игры английского

Этот вопрос в настоящее время изучается также в рамках проспективного многоцентрового исследования Международной группы по изучению рака молочной железы (IBCSG 48-14 BIG 08-13 положительное исследование) со следующей точки зрения «Онкологическая безопасность и исход беременности после гормон-рецептор-положительного рака молочной железы и прерывания эндокринной терапии» в университетском госпитале Цюриха. Однако после завершения периода беременности и кормления грудью настоятельно рекомендуется провести 5-летнюю эндокринную терапию до конца.

Беременность после злокачественных новообразований женских половых органов:

Рак эндометрия

Наступление беременности должно произойти непосредственно после успешной терапии прогестероном, которая обычно длится от 6 до 9 месяцев.

Несмотря на успешное консервативное лечение рака эндометрия, после завершения процесса планирования семьи пациенткам рекомендуется проводить полное хирургическое определение стадии заболевании по причине риска рецидива и часто стойких факторов риска (чрезмерная стимуляция эстрогенами).

Рак шейки матки

После трахелэктомии беременность ассоциируется с повышенным риском осложнений, поэтому женщине необходима предварительная консультация перинатолога. После радикальной трахелэктомии женщинам рекомендуется отложить наступление беременности на 6-12 месяцев.

  • Шансы на наступление беременности
  • Общее число случаев наступления беременности после рака на 40% ниже, чем среди населения в целом, однако оно существенно зависит от типа рака.
  • Рак молочной железы

Самые низкие показатели случаев наступления беременности наблюдаются после лечения рака молочной железы, они снижаются почти на 70%. Это вторично обусловлено проведением гонадотоксической системной терапии и длительной эндокринной терапии, а также ошибочным мнением о том, что беременность после гормонозависимых злокачественных новообразований повышает частоту рецидивов рака.

Рак эндометрия

При раке эндометрия беременности составляет в 35% случаев, а уровень рождаемости составляет от 28 до 47%. В связи с увеличившейся частотой возникновения хронической ановуляции, ожирения и синдрома поликистозных яичников в указанной группе пациенток применение методов репродуктивной медицины является распространенным явлением.

Рак шейки матки

Этиология бесплодия носит многофакторный характер, в том числе у пациенток, перенесших операцию по сохранению фертильности при раке шейки матки. Конечно же, в первую очередь следует исключить цервикальный фактор бесплодия.

Особенности ведения беременности и безопасность новорожденных

После перенесенного онкологического заболевания еще до зачатия женщинам следует обратиться на консультацию к неонатологу. После перенесенного рака молочной железы целесообразно провести целевые исследования, такие как эхокардиография после химиотерапии Антрациклином или Трастузумабом для оптимизации исхода беременности.

Пациенток также следует проинформировать о тератогенном риске Тамоксифена и рекомендовать им подождать завершения трехмесячной фазы вымывания перед зачатием ребенка.

После лечения Трастузумабом зачатие должно произойти не раньше, чем через семь месяцев, причиной этого является фетальный олигогидрамнион, обусловленный применением Трастузумаба, способный вызывать гипоплазию легких.

Прогноз беременности

Беременность после радикальной трахелэктомии с наложением циркулярного шва на шейку матки при раке шейки матки имеет очень хороший прогноз. В первом триместре после радикальной трахелэктомии частота случаев прерывания беременности сопоставима с числом случаев среди всего населения.

Во втором триместре частота случаев прерывания беременности на поздних сроках увеличивается по сравнению с числом подобных случаев среди всего населения.

Аналогичным образом, может быть задокументировано увеличение частоты случаев преждевременного сокращения матки, преждевременного разрыва плодного пузыря (PPROM, «preterm premature rupture of membranes») вследствие восходящих инфекций с хориоамнионитом.

В качестве способа родов следует выполнять кесарево сечение, поскольку зарубцевавшаяся остаточная ткань шейки матки в области параметрия может разорваться, и, как следствие, повредить сосуды матки.

Исследования показали, что дети, выжившие после лечения онкологического заболевания у матери, не подвержены повышенному риску врожденных аномалий, генетических изменений, и среди них не отмечается повышенное число случаев синдромов хромосомной нестабильности по сравнению с общим населением.

Если вам важна и близка тема статьи обращайтесь за консультацией к нашим специалистам. Вы можете оставить заявку на обратный звонок или написать нам по электронной почте.

Источник — https://www.rosenfluh.ch/

Как забеременеть после лечения рака шейки матки

Беременность и роды после рака молочной железы, яичников, шейки матки: особенности вынашиванияМногих женщин, которые столкнулись с раком шейки матки, волнует вопрос: «Как заболевание повлияет на репродуктивную функцию?» и «Можно ли родить после рака шейки матки?». Современные технологии в области медицины позволяют ответить: «Можно». Репробанк помогает сохранить репродуктивную функцию и иметь детей в будущем, не смотря на перенесенное заболевание.

С каждым годом число излечившихся от рака людей увеличивается примерно на 4,4% (по данным Всемирной Организации Здравоохранения). К сожалению, рак шейки матки входит в тройку самых распространенных онкологических заболеваний среди женщин и составляет 13% от всех злокачественных опухолей.

Однако современная медицина дает пациенткам благоприятный прогноз на излечение от этой болезни – 80-99% при выявлении на ранних стадиях. Но у противоопухолевой терапии есть побочные эффекты, и одно из них бесплодие.

Степень негативного влияния токсичного лечения зависит от размера опухоли, схемы химиотерапии, а также области и дозы лучевой терапии. В результате этого у пациенток может развиться:

  •    угнетение яйцеклеток
  •    повреждение генетического аппарата половых клеток
  •    гормональные перестройки.

Все это приводит ко временному бесплодию, а в некоторых случаях к полной потере фертильности. В любом случае, после лечения рака шейки матки женщине требуется время на восстановление репродуктивной функции. А это значит, что в ближайшие 3-5 лет она не сможет планировать беременность и роды.

Иногда у женщин нет времени на востановление, так как с возрастом качество яйцеклеток ухудшается и растет вероятность рождения ребенка с Синдромом Дауна. Для того, чтобы сохранить свою репродуктивную функцию врачи-онкологи рекомендуют заморозить яйцеклетки в Репробанке.

Это позволит родить своего здорового ребенка несмотря ни на что.

Если пациентки планируют беременность после перенесенного рака шейки матки, то лучше сохранить свои яйцеклетки до начала лечения. Иногда достаточно одного курса терапии, чтобы качество яйцеклеток ухудшилось в разы.

Но даже если лечение уже началось, все равно нужно замораживать яйцеклетки, так как их состояние сейчас лучше, чем будет после окончания лучевой и химиотерапии.

По всему миру множество женщин уже заморозили свои яйцеклетки – это признанный метод сохранения фертильности для больных онкологией.

  1.  Совершить забор яйцеклеток можно в естественном цикле без стимуляции овуляции, если к этому есть медицинские показания.
  2.   Качество сохраненных клеток будет намного выше, если заморозить их перед началом лечения онкологии.
  3.   Замороженными яйцеклетками можно будет воспользоваться в любой момент.
  4.  Дети, рожденные с помощью замороженных яйцеклеток, ничем не отличаются от детей, зачатых естественным путем.

 Срок хранения замороженных яйцеклеток ничем не ограничен. Известен случай рождения ребенка с помощью яйцеклетки, хранившейся 13 лет.

Таким образом, беременность после рака шейки матки возможна, а при сохранении яйцеклеток до начала лечения шансы иметь детей в будущем увеличиваются в разы. Репробанк поможет Вам вернуться к полноценной жизни после болезни и обрести счастье материнства! Лечение химиотерапией и ее последствия.

Почему выбирают Репробанк?

Репробанк обладает крупнейшим криобанком в Росиии и Восточной Европе, а также современной лабораторией. Криохранилеще оснащено автоматизированным оборудованием, которое бесперебойно поддерживает температуру -196С. Это позволяет сохранить замороженные яйцеклетки в идеальном состоянии. Стоимость хранения замороженных яйцеклеток от 3500 рублей в год.

Рак – не приговор! Сохраните яйцеклетки в Репробанке и подарите себе счастье материнства

Записаться на консультацию

11.07.2015

Беременность после онкологии

К сожалению, онкологические заболевания с каждым годом «молодеют». Поэтому нет ничего удивительного, что перед многими женщинами остро стоит вопрос о возможности познать радость материнства после перенесенного онкозаболевания.

Несмотря на то, что при лечении злокачественных процессов применяют специфические препараты и методики, оказывающие негативное влияние на организм в целом и репродуктивную функцию в частности, планировать беременность после онкологии возможно.

Современные медицинские технологии позволяют проводить лечение злокачественной патологии с сохранением репродуктивных функций женщины.

Применяются инновационные лекарственные средства, выполняется широкий спектр органосберегающих операций, используются новые методы лучевой терапии, при которых лучевое воздействие имеет направленное действие, а матка и яичники при этом не подвергаются облучению.

Обнаружение онкологического процесса — всегда шок для женщины, поэтому она, как правило, упускает «нужный» момент для зачатия и вынашивания ребенка. И именно врач берет на себя инициативу обсудить с пациенткой возможность сохранения репродуктивной функции для последующей беременности.

Читайте также:  Распространенные заблуждения родителей об ОРВИ у детей

Методы сохранения репродуктивной функции при онкологии

Для сохранения фертильности женщины с онкологической патологией современная медицина предлагает различные методики:

  • Органосберегающие операции – радикальная трахелэктомия, конизация шейки матки, хирургическое лечение опухолей яичников (пограничных).
  • Криокосервация ооцитов/эмбрионов.
  • Лучевая терапия направленного характера с модулированной интенсивностью (IMRT).

После достижения стойкой ремиссии пациентки могут вернуться к вопросу о рождении ребенка самостоятельно или c применением методик ВРТ.

Когда можно планировать беременность после онкологии

Планирование беременности после онкозаболевания должно происходить с участием врача онкогинеколога или онколога и гинеколога для определения наиболее безопасного периода и способа зачатия.

Обычно планировать беременность рекомендовано не ранее, чем через 2 года после выздоровления, в период ремиссии, при условии отсутствия рецидива болезни.

Бывают случаи, когда беременность наступает незапланированно, раньше рекомендованного срока. Даже при таких условиях нет прямых показаний к прерыванию беременности. Однако такие пациентки входят в группу повышенного риска, и им необходим более строгий контроль со стороны врачей.

 Сама по себе беременность не является провоцирующим фактором развития рака, в том числе некогда перенесенного. Поэтому в период ремиссии наступление беременности в абсолютном большинстве случаев совершенно безопасно. Исключение представляет гестационная трофобластическая болезнь. Это особый тип агрессивного рака, развивающегося вовремя или после маточной или внематочной беременности.

С чего начинать планирование беременности после онкологии

Планирование беременности у пациенток, в анамнезе которых есть онкологическое заболевание, предусматривает комплексное обследование. Оно проводится в строгом соответствии приказу 572. Методы исследования, которые нужно пройти женщине, зависят от вида рака. Обычно диагностика включает:

  • Анализы на онкомаркеры.
  • Цитологический мазок.
  • Кольпоскопия.
  • Контрольная биопсия.
  • УЗИ и т.д.

После гистологического подтверждения стойкой ремиссии женщина может планировать беременность. Если в течение 6 месяцев самостоятельно забеременеть не получилось, рекомендовано обратиться к врачу-репродуктологу.

Особенности ведения беременности после онкологии

Все лечебно-профилактические мероприятия направлены на устранение неблагоприятных исходов и рисков:

  • Самопроизвольного аборта.
  • Преждевременных родов.
  • Задержки развития плода и т.д.

Существенных отличий ведения беременности в этом случае нет. Единственное отличие – женщине требуется периодически проходить ряд дополнительных обследований.

К примеру, если в анамнезе пациентки перенесенный рак яичников, каждые 3 месяца необходимо сдавать анализ на онкомаркер CA 125. В данном случае показатель до 70 ед/мл при нормальном значении 35 ед/мл безопасен для пациентки и малыша. Однако, если показатель выходит за границы 70, возникают серьезные риски.

  Если после развития злокачественных или пограничных опухолей яичников у беременной появляются образования в проекции яичников, необходимо пройти МРТ малого таза. Такое исследование не несет никакого вреда ни для будущей мамы, ни для ребенка.

Принципиальный момент при ведении беременности после перенесенного рака шейки матки – систематическое наблюдение за состоянием культи шейки матки и регулярная санация влагалища во избежание проникновения восходящей инфекции. Каждый триместр проводится исследование мазка на онкоцитологию.

При наличии любых изменений необходимо выполнение кольпоскопии. И, конечно, всем пациенткам, перенесшим онкологию, показана раз в триместр консультация врача-онколога.

Преимущества обращения в ЕМС

  • Специалисты с огромным опытом работы, в том числе в лучших клиниках Европы и США.
  • Самые современные и эффективные методики диагностики и лечения
  • Выбор тактики ведения беременности у пациенток с онкологией или после перенесенного рака осуществляется на междисциплинарных консилиумах с привлечением всех необходимых специалистов: онколога, гинеколога, морфолога, лучевого терапевта и др.

Рак – не препятствие рожать

Статистика ВОЗ показывает, что на сегодняшний день в мире около 25 миллионов человек страдают онкологическими заболеваниями.

Ежегодно диагностируется более 12 миллионов новых случаев рака, около семи миллионов пациентов с этим диагнозом умирают.

К сожалению, 15% раковых заболеваний выявляются у пациентов не старше 55 лет, а трети из них нет даже 20-ти. Эксперты ВОЗ к 2020 году прогнозируют двукратное увеличение онкобольных.

Однако, современная медицина позволяет женщинам с онкологией разной сложности и локализации выживать, и показатель выживаемости у большинства из них в возрасте 15-54 лет достигает 75%.

Специалисты НИИ акушерства и гинекологии (ГБУЗ МО МОНИИАГ, Москва) К. В. Краснопольская, Т. А. Назаренко и О. С. Балахонцева исследовали подходы в сохранении репродуктивной функции у женщин с онкологическими заболеваниями в России и за рубежом.

Неоспоримо, что увеличение женщин репродуктивного возраста с онкологическими заболеваниями делает актуальным развитие технологий, обеспечивающих девушкам (женщинам) способность рожать.

По мнению авторов, методы, позволяющие онкологическим пациенткам испытать радость материнства, условно можно разделить на три группы.

Это – органосохраняющие операции при опухолях половых органов, методические приёмы ослабления гонадотоксического эффекта радио- и химиотерапии и вспомогательные репродуктивные технологии и методы криоконсервации генетического материала.

Резать не значит вырезать

Лечение неоплазий шейки и тела матки, а также яичников подавляющем большинстве требует удаления поражённых органов.

После такой операции женщина, как правило, не может беременеть, и поэтому в лечении опухолей половой системы актуальны разработки по внедрению в практику щадящих органосохраняющих операций.

Это значит, что хирургическое вмешательство должно быть не только эффективным, но и дарить женщине возможность иметь детей.

На начальной стадии рака шейки матки (карцинома in situ) ампутация шейки матки оправдана, но даже после такой операции наступление беременности нельзя исключать.

Полная ампутация целесообразна в том случае, если пациентка не заинтересована иметь детей, или перспективы успешного деторождения крайне малы. При лечении РШМ в настоящее время разработаны такие варианты функционально-щадящего лечения, как транспозиция яичников.

Высокие показатели выживаемости женщин с микроскопической онкологией (93-95%), перенёсших только хирургическое лечение, создали предпосылку для разработки расширенных операций по удалению шейки матки, но с сохранением возможности деторождения.

Пограничные опухоли яичников низкой степени злокачественности у женщин молодого и среднего возраста встречаются чаще, чем карциномы.

Поэтому специалисты рекомендуют органосохраняющее лечение с последующим динамичным наблюдением у онколога. В ряде случаев при инвазивном раке яичников допускается удаление только одного яичника.

И сохранение второго яичника допустимо только у молодых пациенток.

Однако специалисты признают, что диагностика неоплазий яичников на ранних стадиях затруднительна из-за отсутствия четких симптомов и признаков. Поэтому клиницисты сталкиваются с такими пациентками, когда у них заболевание на поздней стадии, при котором органосохраняющее лечение невозможно.

В настоящее времени уже доказаны положительные результаты гормонотерапии как самостоятельного метода лечения молодых пациенток с атипической гиперплазией и начальными формами высокодифференцированной аденокарциномы эндометрия. При лейомиосаркомах матки метастатическое поражение яичников крайне мало, и это позволяет сохранять придатки.

Некоторые исследования показали, что у молодым пациенткам с опухолями внутренних половых органов можно сохранять детородную функцию на ранних стадиях рака матки и яичников за счет выполнения альтернативных операций, а также при аденокарциноме без разрастания опухоли. При односторонних опухолях парных органов, можно сохранять непоражённый яичник. И, конечно же, всем пациенткам необходимо регулярно обследоваться у онколога.

Эффекты противоопухолевой терапии

Эффективность современной онкологии обеспечивают широкое применение химиотерапии и радиотерапии. Однако, несмотря на то, что эти методы лечения сохраняют пациенткам жизнь, зачастую они сводят на нет возможность иметь детей из-за высокотоксичного действия на яичники.

Конечно же подавляющее большинство женщин хотят и надеются, что смогут рожать, несмотря на комплексное противоопухолевое лечение.

Поэтому наука разрабатывает методы онкотерапии, с низким негативным воздействием ионизирующей радиации и цитостатических препаратов.

На сегодня набор таких методов ограничен – по сути, метод один – транспозиция яичников перед облучением малого таза и подавление функции яичников во время химиотерапии.

Транспозиция яичников только ослабляет радиотоксический эффект, и все-таки ускоряет наступление менопаузы. Преждевременному старению яичников способствует не только облучение, но и нарушение кровообращения, в том числе из-за операционных манипуляций, считай — ошибок.

Подавление функции яичников, по мнению специалистов, в период химиотерапии может позитивно влиять на фолликулярный аппарат и снижать риск преждевременной менопаузы.

Читайте также:  Небулайзеры: ингаляции в лечении детей

Авторы исследования отмечают, что фармакологическая блокада яичников не защищает их от последствий облучения. Кроме того, не все специалисты считают, что подобные препараты являются защитниками женских придатков в период химиотерапии.

Так, экспертная группа на XI Международной конференции по терапии ранних форм рака молочной железы в Сан-Галлене (Швейцария, 2009г) рекомендовала пересмотреть положение о целесообразности методов сохранения фертильности путём противодействия гонадотоксичному эффекту цитостатиков с помощью препаратоов, вызывающих десенситизацию аденогипофиза.

Роды после замораживания – реальность

Репродуктологи считают, что возможность рожать женщинам с онкологическими заболеваниями позволит криоконсервация эмбрионов, зрелых и незрелых яйцеклеток, а также яичниковой ткани.

Получение этих материалов необходимо производить до начала химио- и лучевой терапии, и использовать для стимуляции беременности на любых сроках (без ограничений!) после завершения противоопухолевой терапии. Каждый из методов криоконсервации имеет свои преимущества и недостатки, поэтому подбирать оптимальное лечение необходимо индивидуально.

Криоконсервация эмбрионов с последующим размораживанием и перенос пациентке в естественном цикле, широко применяются во всех центрах ВРТ.

Эта процедура эффективна по частоте наступления беременности в каждом четвёртом случае (26%). Именно криоконсервация эмбрионов широко используется для сохранения фертильности онкобольных.

Эта методика хорошо отработана, так как используется более длительное время, чем криоконсервация ооцитов и яичниковой ткани.

Криоконсервация зрелых яйцеклеток вместо замораживания эмбрионов практикуется в центрах ВРТ в тех случаях, когда у пациентки нет партнёра и, соответственно, нет возможности оплодотворить зрелые яйцеклетки. Некоторые женщины настаивают на консервации яйцеклеток, а не эмбрионов, чтобы в будущем избежать в будущем юридических и моральных проблем.

Современная криоконсервация зрелых яйцеклеток позволяет обеспечить их выживаемость на уровне 90%, при том, что их способность к оплодотворению сопоставима и даже не отличается от свежеполученных яйцеклеток – таковы данные получили японских специалистов. Их европейские коллеги менее оптимистичны. Но все сходятся во мнении, что вопрос криоконсервации яйцеклеток требует детального изучения.

Открытой остаётся дискуссия: каким должен быть идеальный протокол стимуляции яичников?

Авторы публикации обращают внимание на то, что для предотвращения типичного для суперовуляции предовуляторного подъема эстрадиола можно вообще отказаться от назначения индукторов овуляции и получать яйцеклетки в нестимулируемом цикле.

Однако, получение единственного ооцита и, в случае его успешного оплодотворения, – единственного эмбриона не дают гарантии сохранения этого эмбриона из-за криотравм при его замораживании и оттаивании. Да и перенос единственного эмбриона всегда снижает вероятность успешной имплантации.

По этой причине на практике специалисты осуществляют перенос нескольких эмбрионов, отбираемых, как лучшие из имеющихся.

Очевидно, что получение большого количества эмбрионов с целью их отбора для последующего переноса возможно лишь при использовании в программе ЭКО индукторов овуляции, обеспечивающих мультифолликулярный ответ. Все это не позволяет широко использовать программу ЭКО в естественных циклах у онкологических больных.

И отечественные и зарубежные специалисты считают, что проблема выбора идеального протокола для стимуляции яичников у онкологических больных пока не решена из-за отсутствия масштабных исследований.

Как оказалось, идеального протокола среди схем использования гонадотропинов вообще не существует. При использовании «мягкой» стимуляции увеличивается риск бедного ответа, минимизирующего число получаемых и сохраняемых эмбрионов. И для онкобольных – это драматический вариант, из-за невозможности повтора.

При отдельном рассмотрении вопроса о допустимости стимуляции яичников у онкобольных, авторы исследования, ссылаясь на приказ Минздрава РФ №67, напоминают, что наличие онкологической патологии в истории болезни является противопоказанием к ЭКО.

А это значит, что использование индукторов овуляции женщинам с онкологией запрещено. Авторы отмечают, что такое ограничение характерно лишь для российской медицины.

Зарубежные специалисты в разных странах сообщают о стимуляции яичников в рамках программ получения и сохранения эмбрионов или зрелых яйцеклеток у женщин с различными видами неоплазий.

  • Авторы считают, что для активации в России исследований по сохранению фертильности у онкологических пациенток методом криоконсервации генетического материала давно пора отказаться от ряда явно устаревших положений и разрешить использование индукторов овуляции у пациенток со злокачественными опухолями.
  • Подавляющее большинство зарубежных специалистов считает, что временные гормональные сдвиги, возникающие из-за приема стимуляторов овуляции, а также двухнедельная задержка начала химиотерапии или радиотерапии не влияют на результаты противоопухолевой терапии
  • Авторы не сомневаются, что в действительности на результат лечения злокачественных новообразований влияют особенности самой опухоли и выбранная противоопухолевая терапия, а также состояние иммунитета, а не временные изменения в гомеостазе, вызванные индукторами овуляции при получении генетического материала для сохранения фертильности

Суть метода криоконсервации незрелых яйцеклеток в том, что пациентке в нестимулированном цикле на восьмой день вводят спецпрепарат и через 36 часов выделяют все видимые фолликулы.

Все незрелые яйцеклетки культивируют в специальных средах в течение суток-двое до подтверждения их зрелости по методике IVM (in vitro maturation). Затем яйцеклетки замораживают и в таком виде сохраняют сколь угодно долго.

В случае необходимости яйцеклетки размораживают, проводят инсеминацию, и полученные эмбрионы через двое суток переносят в полость матки, если УЗИ подтверждает подготовленности эндометрия к процедуре имплантации.

Статистика показала, что беременность с использованием ооцитов, дозревших путём IVM, наступает в полтора-два раза реже, чем в программах со зрелыми ооцитами.

Однако эту программу специалисты рекомендуют использовать, когда женщинам с онкологическими заболеваниями необходимо сократить время использования индукторов овуляции или вовсе от них отказаться.

Это оправдано для женщин с повышенным риском синдрома гиперстимуляции яичников или с отклонением в гомеостазе.

Репродуктивный потенциал женщины можно увеличить и криоконсервацией кортикальной ткани яичника.

После завершения противоопухолевой терапии предварительно полученную кортикальную ткан яичника размораживают и вновь вживляют на место.

Для пересадки может быть выбран как сохранённый нефункционирующий яичник, так и перитонеальное пространство, и даже подкожные участки предплечья или передняя брюшная стенка.

Достоинством этого метода криоконсервации тканей яичника является легкость его выполнения.

Некоторые специалисты считают допустимым комбинирование лапараскопической операции забора яичниковой ткани со стимуляцией яичников, которую можно проводить уже через 1-3 суток после хирургического вмешательства на яичниках.

Использование двух методов сохранения репродуктивной функции – криоконсервация ткани яичников и криоконсервация зрелых ооцитов или эмбрионов – существенно увеличивает шансы на преодоление бесплодия в будущем. После аутотрансплантации восстановление овулиции яичников наступает через четыре месяца после пересадки.

Полноценное функционирование продолжается от двух – до пяти лет, и функциональная активность зависит от объема и качества пересаженной кортикальной ткани.

К сожалению, негативным фактором этого метода является возраст женщины. Абсолютным противопоказанием к обратной пересадке ткани яичника является наличие злокачественных клеток в выделенном материале.

Но в таком случае, специалисты рекомендуют выделение незрелых ооцитов из кортикальной ткани яичника и обеспечение их дозревания с помощью методики IVM. Полученные из пораженных раком яичников ооциты могут быть криоконсервированы и в последующем использоваться для зачатия. Этот метод применим не только у онкопациенток, но и у девочек.

  1. Заключение
  2. Успехи современной медицины обеспечивают не только выживание женщин с различными видами онкологических заболеваний, но и выполнение их главного предназначения – продолжения жизни.
  3. Тем не менее, в области сохранения фертильности у онкобольных с помощью вспомогательных репродуктивных технологий в комбинации с криоконсервацией генетического материала, пока еще существует много нерешенных проблем как технических, так и организационных.

К техническим – научным – проблемам можно отнести отсутствие общепринятых стандартов и регламентирующих методик. Так, неясно, каким должен быть протокол стимуляции яичников у онкобольных пациенток, и может ли он быть в принципе.

  • К Техническим вопросам относятся хирургические приёмы аутотрансплантации яичниковой ткани, гарантирующие её приживление и последующее максимально продолжительное функционирование.
  • Организационная проблема – в отсутствии нормативных документов и стандартов, определяющих взаимодействие онкологов и репродуктологов при сохранении фертильности пациентки.
  • Кроме того, авторы призвали аннулировать Приказ № 67 МЗ РФ (2003г), как анахронизм, который запрещает использовать индукторы овуляции у онкологичеких больных.

Авторы отмечают, что очень (!) многим женщинам с онкологическими заболеваниями все ещё нет доступа к полной информации о современных методах сохранения фертильности.

Ответственность за это несут специалисты-онкологи, которые наблюдают таких пациенток.

По мнению авторов, эти специалисты также должны отвечать за поиск и поддержание рабочих контактов с центрами ВРТ, где пациентка будет беременеть и рожать.

Leave a Comment

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *