Как предупредить развитие преэклампсии при беременности

Гипертензивные расстройства беременных — одна из главных причин материнской и младенческой смертности и возникновения перинатальной патологии. Большинства неблагоприятных исходов можно избежать благодаря назначению своевременной и эффективной профилактики [1].

Уже более 30 лет не утихают споры вокруг профилактики преэклампсии с помощью аспирина — антиагреганта, широко использующегося для профилактики тромбозов.

Стремление снизить риск развития тяжелых осложнений беременности всегда сопровождается страхом навредить матери и ребенку чрезмерным вмешательством.

На сегодняшний день разработан ряд критериев стратификации риска преэклампсии, позволяющий отбирать кандидатов для профилактики и рекомендовать наиболее эффективную и безопасную для матери и плода тактику [2].

При нормальном течении беременности существует равновесие между тромбоксаном А2 (TXA2 — активатор тромбоцитов и вазоконстриктор) и эндотелиальными простациклинами (PGI2 — ингибитор тромбоцитов и вазодилататор). Это равновесие регулирует агрегацию тромбоцитов и периферическую вазореактивность во время беременности и поддерживает адекватный маточно-плацентарный кровоток [2].

Преэклампсия — вторичное осложнение беременности по отношению к плацентарной дисфункции, которая развивается из-за нарушения ремоделирования спиральных артерий матки на этапе инвазии трофобласта.

Постепенно гипоксия плаценты и оксидативный стресс приводят к генерализованной дисфункции ворсинчатого трофобласта, что в свою очередь провоцирует выброс в материнский кровоток факторов (свободных радикалов, продуктов перекисного окисления липидов, цитокинов, sFlt-1), вызывающих генерализованную эндотелиальную дисфункцию. Эндотелиальная дисфункция сопровождается повышенным перекисным окислением эндотелиальных липидов, что активирует ЦОГ и ингибирует простациклин-синтазу, тем самым вызывая быстрый дисбаланс в соотношении TXA2/простациклины (PGI2) в пользу TXA2. TXA2 способствует системной вазоконстрикции, слабо компенсируемой сосудорасширяющим действием простациклинов, уровень которых резко падает [2].

Этот дисбаланс наблюдается с 13 недель беременности у пациенток из группы высокого риска преэклампсии. Баланс TXA2/PGI2 можно восстановить помощью 2-недельного приема низких доз аспирина, который подавляет секрецию TXA2 и, следовательно, агрегацию тромбоцитов, без изменения секреции эндотелиального простациклина (PGI2), тем самым способствуя системной вазодилатации [2]. 

Рисунок 1 | Биомаркеры и патофизиология преэклампсии [3]

На плацентарную гемодинамику также оказывают влияние местные ангиогенные и антиангиогенные факторы.

Один из них, Fms-подобная тирозинкиназа-1 (sFlt-1), представляет собой растворимую форму рецептора VEGF, который, связываясь с циркулирующим фактором роста плаценты (PlGF) и фактором роста эндотелия сосудов (VEGF), ведет себя как мощный антиангиогенный фактор.

sFlt-1 определяется в больших количествах у пациенток с преэклампсией и ответственен за ангиогенный дисбаланс, наблюдаемый в патогенезе преэклампсии. В условиях гипоксии аспирин подавляет экспрессию sFlt-1 в трофобластах человека и, таким образом, проявляет проангиогенную активность [2]. 

Рисунок 2 | Механизм действия аспирина [3]

Прежде всего стоит определиться с группами риска преэклампсии, коих выделяют три — «низкий», «средний» и «высокий риск». 

К группе высокого риска, согласно рекомендациям NICE, относятся женщины, имеющие в анамнезе гипертензию во время предыдущей беременности или хроническую артериальную гипертензию, хронические заболевания почек, системную красную волчанку, антифосфолипидный синдром, сахарный диабет 1 или 2 типа. К группе умеренного риска относятся женщины с 2 и более из следующих критериев: первобеременные, возраст 40 лет и старше, интервал между беременностями более 10 лет, ИМТ при первом посещении 35 кгм2 и более, семейная история преэклампсии, многоплодная беременность [4].

На степень риска преэклампсии, по разным данным, также может влиять повышенное среднее артериальное давление до 15 недель беременности, синдром поликистозных яичников, нарушение дыхания во сне и различные инфекции. Что касается акушерского анамнеза, риск повышается в случае вагинального кровотечения во время беременности (продолжительностью не менее пяти дней) и при использовании донорских ооцитов [5].

Однако методы скрининга, основанные на материнском анамнезе, выявляют только 40 % случаев преэклампсии, которые потребуют родоразрешения до 37 недель беременности, что влечет за собой рождение недоношенных детей. В связи с этим разрабатываются системы расчета индивидуального риска преэклампсии с использованием дополнительных критериев [6].

Ультразвуковое исследование дает информацию о состоянии маточно-плацентарного кровотока и плода. Для оценки риска преэклампсии чаще всего используется допплерография маточных артерий с оценкой характера кровотока.

Оценка кровотока в пупочной артерии также может выявить предикторы развития ПЭ. Параллельно оценивается состояние плода на предмет гипоксии и задержки развития, а также состояние плаценты и ее кровотока [5, 6, 7].

 

Среди биохимических маркеров преэклампсии для стратификации риска наиболее широко используется соотношение двух маркеров — фактора роста плаценты (PlGF) и sFlt-1. У женщин с преэклампсией наблюдается более высокий уровень циркулирующего sFlt-1 и более низкий уровень PlGF, что заметно и до начала заболевания [5].

Уровень ассоциированного с беременностью плазменного протеина А (РАРР-А) также используется для расчета риска: клинически значимым будет являться снижение концентрации ниже 0,4 MоM [8].

Мета-анализы описывают потенциальную связь между преэклампсией и повышенными уровнями триглицеридов, холестерина и воспалительных маркеров в сыворотке, включая C-реактивный белок, IL-6, IL-8 и ФНОα [5]. 

FMF (The Fetal Medicine Foundation) для оценки индивидуального риска преэклампсии предложила комбинировать материнские факторы с показателями среднего артериального давления, индексом пульсации маточной артерии, PAPP-A и PlGF [6, 9]. 

Рисунок 3 | Частота выявления преэклампсии в сроке до 32 недель, до 37 недели, после 37 недели при использовании алгоритмов скрининга FMF, NICE, ACOG и при профилактическом приеме аспирина [9] 

Рисунок 4 | Алгоритм определения индивидуального риска преэклампсии и необходимости профилактики

В 2017 году было проведено исследование ASPRE — комбинированный мультимаркерный скрининг и рандомизированное лечение пациентов аспирином, по результатам которого сделано два важных вывода: 

1. Профилактический прием аспирина до 16 недель беременности в дозировке 150 мг уменьшает риск развития ПЭ до 34 недели на 82 %, до 37 недели — на 62 %;
2. Системы для расчета индивидуального риска, аналогичные предложенной FMF, позволяют выявить 76,7 % беременных, у которых преэклампсия разовьется до 37 недели беременности [10].

Согласно отечественным рекомендациям, аспирин назначается всем пациенткам из группы высокого и умеренного риска после 12 недели беременности и принимается ежедневно вплоть до 36 недели. Дозировка — от 75 до 150 мг в сутки [11]. 

Все больше исследователей склоняется к тому, что наиболее эффективным является назначение аспирина до 16 недель беременности, а оптимальной дозой — ≥ 100 мг/сут [3, 6, 10, 12].

Раннее начало приема аспирина значительно снижает нежелательные явления у матери и новорожденного. Наиболее вероятное объяснение этих результатов заключается в том, что раннее введение низких доз аспирина улучшает раннее формирование и развитие плаценты [12].

Побочные эффекты, такие как незначительное вагинальное кровотечение и желудочно-кишечные симптомы, наблюдаются примерно у 10 % пациентов. Доказательств повышенного риска серьезного материнского кровотечения или преждевременной отслойки плаценты на данный момент нет [6]. 

Лечение аспирином приводит к снижению агрегации тромбоцитов плода и, следовательно, к теоретическому риску внутриутробного церебрального кровоизлияния. Этот риск невелик, но число случаев таких побочных эффектов может возрасти при широком назначении аспирина беременным женщинам.

Поскольку лечение аспирином следует прекратить примерно на 36 неделе беременности, в зоне риска оказываются дети, рожденные раньше этого срока, следовательно, аспирин может увеличить риск кровотечений, связанных с недоношенностью.

Тератогенность, связанная с аспирином, касается только пациенток, получающих дозы от 650 до 2600 мг/сут в связи с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Тератогенного эффекта при приеме аспирина в низких дозах выявлено не было.

Негативного влияния на риск развития преждевременных родов и рост плода также не определено, напротив, улучшение маточно-плацентарного кровотока способствует более продолжительной беременности и лучшим показателям роста плода [2].

1. Рекомендации ВОЗ по профилактике и лечению преэклампсии и эклампсии. ВОЗ. 2014. 
2. Atallah A. et al. Aspirin for prevention of preeclampsia //Drugs. – 2017. 
3. Loussert L. et al. Aspirin for prevention of preeclampsia and fetal growth restriction //Prenatal Diagnosis. – 2020. 
4. NICE «Hypertension in pregnancy: diagnosis and management» 2019. URL:https://www.nice.org.uk/
5. Fox R. et al. Preeclampsia: risk factors, diagnosis, management, and the cardiovascular impact on the offspring //Journal of clinical medicine. – 2019
6. Wertaschnigg D. et al. Evidence-Based Prevention of Preeclampsia: Commonly Asked Questions in Clinical Practice //Journal of pregnancy. – 2019. 
7. Velauthar L. et al. First‐trimester uterine artery Doppler and adverse pregnancy outcome: a meta‐analysis involving 55 974 women //Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. – 2014. 
8. Conde-Agudelo A., Romero R., Roberts J. M. Tests to predict preeclampsia //Chesley's hypertensive disorders in pregnancy. – Academic Press, 2015
9. O'Gorman N. et al. Multicenter screening for pre‐eclampsia by maternal factors and biomarkers at 11–13 weeks' gestation: comparison with NICE guidelines and ACOG recommendations //Ultrasound in Obstetrics & Gynecology. – 2017. 
10. Rolnik D. L. et al. ASPRE trial: performance of screening for preterm pre‐eclampsia //Ultrasound in obstetrics & gynecology. – 2017.
11. Клинические рекомендации (Протокол лечения) «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия». 2016. 
12. Cui Y., Zhu B., Zheng F. Low-dose aspirin at≤ 16 weeks of gestation for preventing preeclampsia and its maternal and neonatal adverse outcomes: A systematic review and meta-analysis //Experimental and therapeutic medicine. – 2018.

Преэклампсия (гестоз) — симптомы и лечение

Дата публикации 12 декабря 2017Обновлено 26 апреля 2021

Преэклампсия — осложнение второй половины беременности, при котором из-за увеличения проницаемости стенки сосудов развиваются нарушения в виде артериальной гипертензии, сочетающейся с потерей белка с мочой (протеинурией), отеками и полиорганной недостаточностью.[1]

По сути, причиной преэклампсии является беременность: именно при ней возникают патологические события, в конечном счете приводящие к клинике преэклампсии. У небеременных преэклампсии не бывает.

В научной литературе описывается более 40 теорий происхождения и патогенеза преэклампсии, а это указывает на отсутствие единых взглядов на причины ее возникновения. Установлено, что преэклампсии чаще подвержены молодые и нерожавшие женщины (от 3 до 10%).[2] У беременных с планируемыми вторыми родами риск ее возникновения составляет 1,4-4%.[3]

Пусковым моментом в развитии преэклампсии в современном акушерстве считается нарушение плацентации. Если беременность протекает нормально, с 7 по 16 неделю эндотелий (внутренняя оболочка сосуда), внутренний эластичный слой и мышечные пластинки участка спиральных артерий, вытесняется трофобластом и фибриносодержащим аморфным матриксом (составляющие предшественника плаценты — хориона).

Из-за этого понижается давление в сосудистом русле и создается дополнительный приток крови для обеспечения потребностей плода и плаценты. Преэклампсия связана с отсутствием или неполным вторжением трофобласта в область спиральных артерий, что приводит к сохранению участков сосудистой стенки, имеющей нормальное строение.

В дальнейшем воздействие на эти сосуды веществ, вызывающих вазоспазм, ведет к сужению их просвета до 40% от нормы и последующему развитию плацентарной ишемии. При нормальном течении беременности до 96% из 100-150 спиральных артерий матки претерпевают физиологические изменения, при преэклампсии же — всего 10%.

Исследования подтверждают, что наружный диаметр спиральных артерий при патологической плацентации вдвое меньше, чем должно быть в норме.[4][5]

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением — это опасно для вашего здоровья!

Раньше в отечественном акушерстве то, что сейчас называется термином «преэклампсия», называлось «поздний гестоз», а непосредственно под преэклампсией понимали тяжелую степень позднего гестоза. Сегодня в большинстве регионов России перешли на классификацию, принятую ВОЗ. Ранее говорили о так называемом ОПГ-гестозе (отеки, протеинурия и гипертензия).

1. Артериальная гипертензия

Преэклампсия характеризуется систолическим АД>140 мм рт. ст. и/или диастолическим АД>90 мм рт. ст., измеряется дважды с интервалом 6 часов. По меньшей мере два повышенных значения АД являются основанием для диагностики АГ во время беременности. Если есть сомнения, рекомендуется провести суточное мониторирование АД (СМАД).

2. Протеинурия

Чтобы диагностировать протеинурию, необходимо выявить количественное определение белка в суточной порции (в норме при беременности — 0,3 г/л). Клинически значимая протеинурия во время беременности определена как наличие белка в моче ≥ 0,3 г/л в суточной пробе (24 часа) либо в двух пробах, взятых с интервалом в 6 часов; при использовании тест-полоски (белок в моче) — показатель ≥ «1+».

• Умеренная протеинурия — это уровень белка > 0,3 г/24 часа или > 0,3 г/л, определяемый в двух порциях мочи, взятой с интервалом в 6 часов, или значение «1+» по тест-полоске.
• Выраженная протеинурия — это уровень белка > 5 г/24 часа или > 3 г/л в двух порциях мочи, взятой с интервалом в 6 часов, или значение «3+» по тест-полоске.
• Чтобы оценить истинный уровень протеинурии, нужно исключить наличие инфекции мочевыделительной системы, а патологическая протеинурия у беременных является первым признаком полиорганных поражений.[1]
• 3. Отечный синдром

Триада признаков, описанная Вильгельмом Цангемейстером в 1912 г. (ОПГ-гестоз), сегодня встречается лишь в 25-39%. Наличие отеков в современном акушерстве не считается диагностическим критерием преэклампсии, но важно, когда нужно оценить степень ее тяжести.

Когда беременность протекает нормально, отеки встречаются в 50-80% случаев, амбулаторное ведение безопасно для лёгкого отечного симптома.

Однако генерализованные, рецидивирующие отеки зачастую являются признаком сочетанной преэклампсии (нередко на фоне патологии почек).[6]

Американский врач-хирург и художник-иллюстратор Фрэнк Генри Неттер, которого справедливо прозвали «Микеланджело медицины», очень наглядно изобразил основные проявления преэклампсии.[7]

 

В ответ на ишемию при нарушении имплантации (см. рисунок) начинают активно вырабатываться плацентарные, в том числе антиангиогенные факторы и медиаторы воспаления, повреждающие клетки эндотелия.

[8] Когда компенсаторные механизмы кровообращения на исходе, плацента с помощью прессорных агентов активно «подстраивает» под себя артериальное давление беременной, при этом временно усиливая кровообращение.

В итоге этого конфликта возникает дисфункция эндотелия.[9]

 

При развитии плацентарной ишемии активируется большое количество механизмов, ведущих к повреждению эндотелиальных клеток во всем организме, если процесс генерализуется. В результате системной эндотелиальной дисфункции нарушаются функции жизненно важных органов и систем, и в итоге мы имеем клинические проявления преэклампсии.

 

Нарушение плацентарной перфузии из-за патологии плаценты и спазма сосудов повышает риск гибели плода, задержки внутриутробного развития, рождения детей малых для срока и перинатальной смертности.

[10] Кроме того, состояние матери нередко становится причиной прерывания беременности на раннем этапе — именно поэтому дети, родившиеся от матерей с преэклампсией, имеют более высокий показатель заболеваемости респираторным дистресс-синдромом.

Отслойка плаценты очень распространена среди больных преэклампсией и связана с высокой перинатальной смертностью.

    

Умеренная преэклампсия

Тяжелая преэклампсия

Сочетание двух основных симптомов: I. Систолическое АД 141-159 мм рт. ст. и/или диастолическое АД,91-99 мм рт. ст. при двукратном измерении с интервалом 6 часов II. Содержание белка в суточной моче 0,3 гр. и более

I. Цифры АД 160/100 мм рт. ст. и выше, измеренного как минимум дважды с интервалом 6 часов в горизонтальном положении беременной и/или II. Протеинурия 5 грамм в сутки и более или 3 грамма в отдельных порциях мочи, полученных дважды с разницей 4 часа и более и/или присоединение к симптомам умеренной преэклампсии хотя бы одного из следующих: — олигурия, 500 мл в сутки и менее; — отек легких или дыхательная недостаточность, (цианоз); — боль в эпигастрии или правом подреберье, тошнота, рвота, ухудшение функции,печени; — церебральные нарушения (головная боль, нарушение сознания, ухудшения зрения — фотопсии); — тромбоцитопения (ниже 100х109/мл); — выраженная задержка роста плода; — начало до 32-34 недель и наличие признаков фетоплацентарной недостаточности.

Диагноз тяжелой преэклампсии устанавливается при наличии: — двух основных критериев тяжелой степени (АГ и протеинурия) или — одного основного критерия любой степени и дополнительного критерия. Эклампсия – состояние, при котором в клинических проявлениях преэклампсии преобладают поражения головного мозга, сопровождаемые судорожным синдромом, который не может быть объяснен другими причинами, и следующим после него периодом разрешения. Эклампсия может развиться на фоне преэклампсии любой степени тяжести, а не является проявлением максимальной тяжести преэклампсии.

Основные осложнения преэклампсии:

1. гипертоническая энцефалопатия;
2. геморрагический инсульт;
3. субарахноидальное кровоизлияние;
4. преждевременная отслойка плаценты (7-11%);
5. ДВС-синдром (8%);
6. острая гипоксия плода (48%) и внутриутробная гибель плода;
7. отек легких (3-5%);
8. легочно-сердечная недостаточность (2-5%);
9. аспирационная пневмония (2-3%);
10. нарушения зрения;
11. острая почечная недостаточность (5-9%);
12. гематома печени (1%);
13. HELLP-синдром (10-15%);
14. послеродовый психоз.

Диагностика преэклампсии заключается прежде всего в установлении наличия указанных выше симптомов. В ряде случаев представляет сложность дифференциальная диагностика преэклампсии и существовавшая до беременности артериальная гипертензия.

Дифференциальная диагностика гипертензивных осложнений беременности

Клинические признакиХроническая гипертензияПреэклампсия

Возраст	частовозрастные (более 30лет)	частомолодые (

Преэклампсия — грозное осложнение беременности

Среди осложнений второй половины беременности 10% приходится на преэклампсию. Почему она развивается? В чем главная опасность заболевания? И как с ним бороться?

Рассказывает Валериан Валерианович Шамугия, заведующий отделением антенатальной диагностики охраны плода ГКБ им. В.В. Вересаева. Преэклампсию еще иногда называют поздним гестозом. Это патология беременности, при которой из-за повышения артериального давления вместе с увеличением количества белка в моче в организме матери начинает развиваться полиорганная недостаточность (необратимый сбой в работе многих органов и систем). В результате нормальное развитие плода нарушается и возрастает риск преждевременных родов. Чаще всего преэклампсия начинается в 3-м триместре, но может возникнуть и на сроке 20 недель беременности. По статистике ВОЗ, наиболее подвержены заболеванию молодые первородящие женщины, тогда как вероятность преэклампсии при вынашивании второго ребенка колеблется от 1,5 до 4%. Причины возникновения преэклампсии до сих пор до конца не изучены. Существует около 40 научных гипотез происхождения осложнения. На сегодняшний день наиболее перспективной считается так называемая плацентарная версия. В результате нарушения прикрепления растущей плаценты плода к матке, в кровь женщины попадают вещества, которые делают ее кровеносные сосуды более проницаемыми. Они спазмируются, увеличивается свертываемость крови, повышается артериальное давление, что приводит к поражению всех внутренних органов. К группе риска также относятся беременные, страдающие гипертонией, хроническими заболеваниями почек, нарушениями в работе эндокринной системы и различными аутоиммунными заболеваниями.

Основные симптомы преэклампсии

Коварство преэклампсии заключается в том, что в большинстве случаев беременная долгое время ни на что не жалуется, не подозревая о заболевании. Выделяют три главных симптома преэклампсии:

Повышение артериального давления (более 140/90 мм рт. ст.).

Появление отеков (преимущественно, на нижних конечностях).

Повышенный уровень содержания белка в моче (протеинурия).

В настоящее время лучшей диагностикой для выявления заболевания считается регулярный мониторинг АД и анализа мочи при плановом посещении врача.

Можно ли избежать преэклампсии?

Единственная на сегодняшний день клинически доказанная профилактика развития преэклампсии — это прохождение скрининга. Сегодня в России, согласно Приказу Минздрава 1132, всем беременным, ставшим на учет в женскую консультацию на раннем сроке, выполняют ранний пренатальный скрининг.

Он позволяет выявить степень вероятности развития целого ряда осложнений течения беременности, включая и преэклампсию. Женщинам, у которых в ходе скрининга обнаруживают высокий риск появления преэклампсии, назначают прием 150 мг ацетилсалициловой кислоты строго в одно и то же время, начиная с 12-13 недели беременности.

Крайне важно пропить курс аспирина до 16-й недели беременности, чтобы специальные спиральные артерии успели выпрямиться и сформировать фитоплацентарный комплекс, который будет «кормить» ребеночка (доставлять питательные вещества от матери к плоду).

Если этого не происходит, начинается сосудистый спазм, спиральная артерия не раскручивается, питание в полной мере не осуществляется со всеми вытекающими отсюда негативными последствиями для ребенка.

В своей практике мы часто сталкиваемся со страхами будущих мам, что этот препарат «сделает кровь слишком жидкой и вызовет кровотечение» или «даст осложнение на желудок». Эти мифы не имеют никакого отношения к реальному положению дел.

Современные лекарства, содержащие ацетилсалициловую кислоту, абсолютно безопасны, поскольку покрыты специальной защитной оболочкой, а их прием регламентирован Минздравом. К профилактическим мерам также можно отнести ежедневное ведение дневника водного баланса, в котором беременная точно фиксирует, сколько жидкости в сутки было выпито и сколько выделено с мочой. Анализ этих данных поможет врачу точнее определить степень заболевания и дальнейшую тактику лечения.

Классификация преэклампсии

В зависимости от степени тяжести протекания заболевания, различают три формы преэклампсии.

• Легкая. Артериальное давление (АД) не превышает 150/90 мм рт. ст, отеки есть только на ногах, концентрация белка в моче — не более 1 г/л.
• Средняя. АД может достигать 170/110 мм рт. ст., помимо ног, отекают руки и живот, а уровень белка в моче — 5 г/л.
• Тяжелая. АД превышает 170/110 мм рт. ст., отеки выражены по всему телу, особенно — на лице, а концентрация белка в моче — более 5 г/л. Присоединяется сильная головная боль, падение зрения, тошнота и рвота.

Специальной диеты для беременных с подтвержденным диагнозом «преэклампсия» не существует. Но при этом крайне желательно, чтобы в рационе на постоянной основе присутствовали продукты, богатые белком (мясо, рыба, молочные продукты) в размере 200 – 300 граммов в день.

Именно из-за наличия белка в сосудистом русле удерживается жидкая часть крови, необходимая для нормального функционирования организма во время беременности. Особое внимание стоит уделять соблюдению питьевого режима. О советах наших бабушек и мам, что при отеках в конце беременности надо «просто поменьше пить», следует забыть раз и навсегда.

Так это не работает! Напротив, в основе преэклампсии лежит образование микротромбов в результате дефицита объема циркулирующей жидкости в организме. Это связано с тем, что происходит повышение проницаемости сосудов, из-за чего жидкость покидает сосудистое русло и способствует сгущению крови.

Поэтому, если женщина начнет ограничивать себя в жидкости, это приведет к тому, что кровь станет еще более густой, что может закончиться плачевно. Отсюда вывод: пить обязательно необходимо продолжать в обычном режиме.

Однако это не означает, что беременной надо через силу заливать в себя литры простой воды — это должны быть соки, компоты, морсы, настой шиповника и другие напитки. То есть, жидкость, богатая витаминами и минеральными веществами. При нарастающих признаках преэклампсии назначают медикаментозную коррекцию в условиях стационара.

Для этого беременной прописывают строгий постельный режим и проводят регулярный мониторинг артериального давления и анализа мочи. «Золотым стандартом» в лечении преэклампсии считается комплексная терапия, которая включает в себя:

• Противосудорожные препараты. Улучшают кровоснабжение головного мозга и расслабляют матку.
• Гипотензивные. Снижают артериальное давление, предотвращая развитие эклампсии.
• Инфузионные растворы. Восстанавливают водно-электролитный баланс, снижают вязкость крови.

Самое опасное осложнение преэклампсии — это эклампсия. Термин был предложен еще Гиппократом и переводится с греческого языка как «вспышка молнии».

Представляет собой быстроразвивающееся жизнеугрожающее состояние у беременной, при котором ее артериальное давление критически возрастает, появляются судороги, возможен отек легких или кровоизлияние в мозг. В прошлом веке 65% материнской смертности в родах приходилось именно на эклампсию! Преэклампсия также может привести к отслойке плаценты, преждевременным родам, массивным кровотечениям, задержке развития плода вследствие гипоксии (недостатка кислорода).

Прогноз на роды при преэклампсии

Родоразрешение остается единственным радикальным способом решения проблемы преэклампсии. Проще говоря, с наступлением родов заболевание заканчивается.

Согласно современным акушерским протоколам, при беременности на сроке более 37 недель вызывают естественные роды.

При недоношенной беременности (менее 34 недель) на фоне тяжелой формы преэклампсии практикуют родоразрешение путем кесарева сечения.

Однако в каждом индивидуальном случае решение о том, когда провести роды и каким способом (естественным или оперативным) принимает только врач на основании многих факторов: степени тяжести эклампсии, срока беременности, наличия сопутствующих заболеваний, ухудшающих состояние женщины.

Материал был подготовлен совместно с экспертом: Валерианом Валериановичем Шамугия, заведующим отделением антенатальной диагностики охраны плода ГКБ им. В.В. Вересаева.

Вернуться в раздел Статьи

Преэклампсия: можно ли предотвратить угрозу?

 Medaboutme.ruMedaboutme.ru

Хоть беременность и является физиологическим процессом в организме женщины, в ряде случаев процесс гестации протекает с осложнениями. Это осложнения порой угрожают как здоровью и жизни матери, так и ее еще не родившемуся ребенку. Одним из грозных осложнений беременности является преэклампсия. О том, что такое преэклампсия и отчего она возникает, знают единицы из будущих матерей. Даже для врачей данный патологический процесс таит в себе массу загадок. Давайте разбираться в этом нелегком вопросе вместе с MedAboutMe.

Преэклампсия является грозным и довольно-таки тяжелым осложнением беременности. Другое название преэклампсии — гестоз. Этот термин женщинам более знаком и привычен, и его все еще употребляют в разговорах врачи. Однако термин «гестоз» уже уходит в прошлое, на данный момент правильно говорить — преэклампсия.

Преэклампсия возникает после 20 недель беременности и проявляется такими основными симптомами, как повышение артериального давления (артериальная гипертензия), появление белка в моче выше допустимого уровня (протеинурия) и возникновение отеков.

При дальнейшем прогрессировании патологического процесса появляются симптомы поражения центральной нервной системы, что может привести к развитию эклампсии. При развившейся эклампсии будущая мать может погибнуть.

Преэклампсия, которая не была вовремя распознана и пролечена, может привести к неблагоприятным исходам беременности. Как часто регистрируется преэклампсия? Данные разных стран отличаются: от 5 до 18% в различных регионах.

В структуре материнской смертности в нашей стране преэклампсия занимает третье место после осложнений экстрагенитальных (соматических) болезней и тяжелых кровотечений.

Плоды и уже родившиеся дети от матерей с преэклампсией, погибают в 5-7 раз чаще, чем в тех случаях, когда беременность протекает без такого осложнения.

Что является причиной преэклампсии при беременности?

Какой-то определенной причины столь грозного осложнения беременности нет. Считается, что в развитии преэклампсии играет роль воздействие целого ряда патологических факторов (иммунологических, генетических и др.), вызывающих дисфункцию эндотелия (то есть, внутренней выстилки кровеносных сосудов) и появление синдрома системного воспалительного ответа.

Патологические процессы, происходящие при преэклампсии, очень сложны и мало понятны для самой будущей матери. Однако можно обозначить ряд ключевых процессов, обуславливающих возникновение тревожных симптомов:

Спазм сосудов всего организма; Снижение объема крови, циркулирующей в сосудистом русле; Нарушение обмена веществ в организме (прежде всего, водно-солевого); Изменение физико-химических свойств крови; Нарушение кровоснабжения органов и тканей.

Преэклампсия бывает различной степени тяжести. Наиболее тяжело процесс протекает у тех женщин, которые имеют хронические заболевания внутренних органов (хронический пиелонефрит, сахарный диабет, артериальная гипертензия, нарушение жирового обмена и др.).

Преэклампсия: состояние плаценты под угрозой

Интересно, почему такие проблемы могут возникнуть только при беременности? Что же запускает целый каскад патологических реакций? Единой теории происхождения преэклампсии нет.

Однако уже доказано, что у некоторых женщин еще на этапе формирования плаценты маточные артерии не претерпевают ряда должных изменений, и у них появляется склонность к спазмированию, что и является предиктором возникновения преэклампсии во второй половине беременности.

Первоначально страдают только плацентарные и маточные сосуды, а именно, внутренний слой — эндотелий. Затем начинают страдать сосуды внутренних органов, нарушается их кровоснабжение.

Стоит отметить, что на внутренние органы женщины при беременности всегда возрастает нагрузка, а в условиях патологически измененного эндотелия сосудов эта нагрузка возрастает в разы.

Какое-то время организм может приспосабливаться к происходящим патологическим изменениям, но затем появляются симптомы, сигнализирующие о неблагополучии в организме. Ведущими симптомами текущей преэклампсии являются отеки, появление белка в моче и повышение цифр артериального давления.

Вазоспазм маточных артерий угрожает жизни и здоровью еще не родившегося ребенка, так как он не получает необходимое количество кислорода для своего адекватного роста и развития. Плод начинает страдать от гипоксии.

Дети, родившиеся от матерей с преэклампсией, часто имеют меньшие показатели роста и веса при рождении, хуже адаптируются после появления на свет, нередко рождаются в асфиксии, чаще заболевают в раннем неонатальном периоде.

При критической нехватке кислорода плод может погибнуть внутриутробно.

При преэклампсии возрастает риск развития преждевременной отслойки плаценты и кровотечения, что напрямую угрожает жизни матери и ребенка. При развитии преэклампсии возрастает риск оперативных родов.

Нередко при тяжелой преэклампсии женщину приходится родоразрешать раньше срока. Ребенок, родившийся недоношенным (особенно с массой тела менее 1 кг) нуждается в длительном выхаживании и медицинском наблюдении.

Глубокая недоношенность является фактором риска возникновения тяжелых инвалидизирующих заболеваний у малыша.

Как не пропустить симптомы начавшейся преэклампсии?

Может ли женщина сама заметить у себя тревожные симптомы? На что ей нужно обращать особое внимание?

Комментарий экспертаСкибина Арина Константиновна, врач акушер-гинеколог

Для того чтобы держать свое состояние под контролем, будущим матерям необходимо придерживаться следующих правил:

Регулярно посещать врача-гинеколога и не пропускать явки. Часто женщины чувствуют очень хорошо в самом начале развития преэклампсии, и только внимательный доктор может увидеть тревожные изменения. Сдавать все анализы строго в срок и повторять их так часто, как рекомендует врач. Пять хороших анализов мочи не могут быть гарантией того, что и шестой анализ будет идеальным.

Женщинам из групп риска советую приобрести тонометр, ежедневно измерять и записывать артериальное давление. Внимание нужно обращать не только на верхнее (систолическое) давление, но и на нижнее (диастолическое). На каждой явке к гинекологу стоит показывать полученные результаты. Если женщина увидела на тонометры цифры 140/90 мм рт. ст.

и выше, то ей нужно как можно скорее обратиться к врачу. Необходимо срочно обращаться к врачу при появлении сильной головой боли, тошноты, ощущении мушек перед глазами, светобоязни (даже если артериальное давление при этом нормальное). Не относиться небрежно к отекам. Да, отеки бывают и у здоровых женщин и далеко не всегда являются признаком преэклампсии.

Однако самостоятельно отличить физиологические отеки от патологических сложно, ведь необходимо еще измерять суточное количество выделяемой мочи, оценивать другие симптомы и лабораторные показатели. Не применять никаких лекарств самостоятельно и по совету добрых подруг. Также нельзя самовольно отменять назначения и скрывать это от врача.

Если женщина отказывается от приема какого-либо лекарства, то это ее право, но врач об этом должен быть информирован. Если будет предложена госпитализация в стационар, то отказываться от этого не стоит. Также не рекомендую «сбегать» из стационара под расписку (что так часто делают будущие матери), если врач еще не готов выписать домой будущую маму.

Хорошее самочувствие не является признаком благополучия в организме. Профилактика преэклампсии: это возможно?

Так как преэклампсия очень опасна для жизни и здоровья матери и ребенка, очень важно найти способы профилактики этого тяжелого осложнения беременности. Условно профилактику гестоза можно разделить на первичную, вторичную и третичную.

Первичная профилактика преэклампсии: грамотное планирование беременности женщинам с хроническими болезнями, здоровый образ жизни, полноценное питание будущей матери.

Вторичная профилактика: обрыв патологических проявлений преэклампсии в самом начале ее возникновения (то есть, до появления симптомов).

Третичная профилактика: лечение уже возникшей преэклампсии с целью предотвращения грозных осложнений.

На сегодняшний день уже определен ряд лекарств, которые помогают предотвратить преэклампсию у пациенток с высоким риском ее развития.

Назначают их только врачи после комплексного обследования будущих матерей и выявления у них имеющихся факторов риска гестоза.

К таковым лекарствам относятся аспирин (в низких дозах), препараты магния, поливитамины (в сочетании с минералами), препараты прогестерона.

Однако даже базовой профилактики преэклампсии бывает недостаточно у женщин из группы высокого риска. Это послужило поводом для поиска других препаратов, которые помогут еще больше снизить риск возникновения преэклампсии.

На данный момент активно изучается применение препарата омега-3 полиненасыщенных жирных кислот для профилактики преэклампсии.

Препарат оказывает положительное влияние на обмен арахидоновой кислоты в организме, что помогает улучшить состояние сердечно-сосудистой системы, нормализовать обмен жиров, улучшить показатели перекисного окисления липидов, оказать положительное влияние на свертывающую систему крови.

Однако на данный момент проведенных исследований по применению данного препарата еще не достаточно. Иногда врачи акушеры-гинекологи его назначают своим пациенткам, но в клинический протокол по ведению пациенток с преэклампсией препарат пока не входит.

Комплексный подход к профилактике преэклампсии, тщательное наблюдение за пациентками, ранее выявление и лечение уже начавшейся преэклампсии позволяет сохранить беременность, доносить малыша до положенного срока, сохранив при этом здоровье матери. Лечение преэклампсии должно осуществляться в стационаре, так как будущим матерям необходимое пристальное внимание и ежедневное наблюдение со стороны медицинского персонала.

Пройдите тестТест на оценку вашего самочувствияДанный тест рассчитан ТОЛЬКО ДЛЯ ЖЕНЩИН. Как вы чувствуете себя физически? Давайте проверим это тестом, предложенным португальскими специалистами. Он поможет Вам определить уровень Вашего самочувствия.

Смертельно опасное осложнение беременности: кто в группе риска

Наблюдение за течением беременности, это на 50% высокохудожественное подклеивание анализов в карточку, а на 50% — выполнение совершенно рутинных процедур: взвешивания, измерения живота сантиметровой лентой, осмотр конечностей и измерение артериального давления (АД). На двух руках. Обязательно. С ранних сроков.

• Когда-то давным давно в СССР удалось существенно снизить показатели материнской смертности простым, но удивительно эффективным способом.
• В каждый небольшой населенный пункт посадили акушерку, которая могла измерить беременной АД и самостоятельно прокипятить порцию мочи для того, чтобы найти в ней белок.
• Простые акушерки в СССР и многообразованные акушеры-гинекологи современной России занимаются одним и тем же — настойчиво ищут признаки надвигающейся преэклампсии — грозного и смертельно опасного осложнения беременности.

Что такое преэклампсия?

Это тяжелое осложнение беременности, при котором серьезно нарушается работа всего организма. Кроме повышения АД, в моче появляется большое количество белка, снижается количество тромбоцитов в крови, страдает работа печени и почек, появляются боли в эпигастрии, нарушения зрения, тяжелые головные боли.

Состояние может стремительно прогрессировать и приводить к судорогам с потерей сознания — эклампсии.

Преэклампсия начинается после 20 недель беременности. Чем раньше, тем опаснее. Развившаяся до 32 недель беременности преэклампсия считается ранней, беременность всегда завершается раньше срока, потому что попытки сохранения могут убить и мать, и ребенка.

Иногда преэклампсия развивается в послеродовом периоде, именно поэтому акушеры-гинекологи не расслабляются никогда.

Почему это происходит?

1. Наука до сих пор не может дать точный ответ на этот вопрос, несмотря на то, что патогенез заболевания хорошо изучен.
2. В некоторых случаях мы можем предсказать развитие заболевания, но почти никогда не можем предотвратить.

3. В группе риска:

• первобеременные;
• женщины, у которых была преэклампсия в предыдущей беременности;
• преэклампсия у родственниц (мама, сестра);
• женщины, страдавшие артериальной гипертензией до беременности или впервые столкнувшиеся с повышением АД до 20 недель;
• женщины с заболеваниями почек в анамнезе;
• женщины с сахарным диабетом, аутоиммунными заболеваниями (системная красная волчанка, склеродермия, антифосфолипидный синдром), тромбофилические состояния;
• женщины с ожирением;
• женщины в возрасте 40+ (еще один привет всем фанатам идеи отложенного материнства);
• многоплодные беременности;
• беременность после ЭКО

Чем рискует ребенок?

Преэклампсия может потребовать экстренного родоразрешения в любом сроке беременности. Часто это единственный способ спасти жизнь матери.

Глубокая недоношенность новорожденного — тяжелое бремя, которое может оказывать влияние на всю дальнейшую жизнь человека. Несмотря на прорывные успехи современной неонатологии, позволившей выхаживать 500-граммовых младенцев, смертность среди недоношенных малышей очень высока.

Чем рискует женщина?

Женщины, пережившие преэклампсию, скорее всего будут сталкиваться с этим состоянием в каждой своей беременности, причем последующая преэклампсия всегда тяжелее предыдущей.

Несмотря на то, что преэклампсия проходит вместе с беременностью, остаются риски развития сердечно-сосудистых заболеваний, гипертонической болезни, инсульта и инфаркта.

Без адекватной помощи возможно развитие эклампсии — тяжелого судорожного припадка, похожего на эпилепсию. Стремительно нарастает острая почечная недостаточность, отек легких, может произойти инсульт или инфаркт миокарда, отслойка плаценты, внезапная внутриутробная гибель плода, отслойка сетчатки с потерей зрения.

Что такое HELLP синдром?

HELLP синдром впервые был описан в 1954 году. Это аббревиатура, составленная из первых букв: гемолиз — внутрисосудистое разрушение эритроцитов (Hemolysis), повышение активности ферментов печени (Elevated Liver enzymes) и тромбоцитопения (Lоw Platelet соunt).

Это тяжелое и потенциально смертельное состояние сопровождается тяжелым нарушением свертывания крови, некрозом и разрывам печени, кровоизлияниями в мозг.

Опасные симптомы

Следует немедленно обратиться к врачу при появлении отеков на лице и на руках, головных болях, которые не проходят после приема обычных средств, нарушении зрения — нечеткость, “пелена и туман”, мелькание “мушек” перед глазами.

Преэклампсия может проявляться болью в эпигастральной области, правом подреберье; опасны тошнота и рвота во второй половине беременности, затрудненное дыхание. Тревожным сигналом может быть внезапное увеличение веса (3-5 кг в неделю).

Преэклампсия легкой не бывает

Самое сложное для врача акушера-гинеколога — не паниковать раньше времени. Иногда ситуация позволяет немного потянуть время, что бы позволить созреть легким плода.

В сроке до 34 недель для профилактики синдрома дыхательных расстройств вводят кортикостероиды. Иногда ситуация быстро ухудшается и требует немедленных активных действий и родоразрешения

Как предотвратить преэклампсию?

К сожалению, многие акушерские осложнения врачи могут предсказать, но не могут предотвратить. За долгие годы исследований накопился длинный список разочарований. Точно не поможет предотвратить развитие преэклампсии режим bed-rest (отдых в положении лежа в течение дня), ограничение поваренной соли, рыбий жир или прием чеснока в таблетках.

• Не является профилактикой ни прием препаратов прогестерона, ни применение сульфата магния, ни прием фолиевой кислоты, ни применение гепаринов, в том числе низкомолекулярных (клексан, фраксипарин). Однако, все эти препараты могут быть применены во время беременности в иных целях
• При высоком риске преэклампсии врач может предложить ежедневный приём ацетилсалициловой кислоты после 12-ой недели беременности.
• Беременным с низким потреблением кальция (< 600 мг в день) рекомендуют дополнительный приема кальция в виде лекарственных препаратов.

Самое лучшее, что можно сделать — это позаботится о профилактике до наступления беременности. Артериальная гипертензия до зачатия должна хорошо контролироваться.

Ожирение требует снижения веса, сахарный диабет — компенсации и надежного контроля. К сожалению, это правильный, но сложный путь.

Чаще всего женщины приходят в беременность с целым букетом проблем, требующих неотложного решения.

Акушеры гинекологи всего мира продолжают измерять артериальное давление. На двух руках. На каждом визите. И просят не забывать регулярно сдавать общий анализ мочи. Это стратегия, спасающая жизни.

Оксана Богдашевская

Фото depositphotos.com

 Мнение автора может не совпадать с мнением редакции