Кормление грудью: низкий уровень ТТГ и другие симптомы болезней

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Напоминаем вам, что самостоятельная интерпретация результатов недопустима и приводимая ниже информация носит исключительно справочный характер.

ТТГ (тиреотропный гормон, тиротропин, Thyroid StimulatingHormone, TSH): показания к назначению, правила подготовки к сдаче анализа, расшифровка результатов и показатели нормы.

Тиреотропный гормон синтезируется в передней доле гипофиза (железа в головном мозге) и стимулируетфункцию щитовидной железы по принципу «обратной связи».

В каких случаях необходим анализ ТТГ

Определение уровня тиреотропного гормона используют как базовый тест для оценки функции щитовидной железы как при гипотиреозе, так и при гипертиреозе.

Гипотиреоз (уменьшение выработки гормонов щитовидной железы), характеризуется замедлением основных функций организма: пациент, как правило, жалуется на слабость, депрессию, усталость, низкое артериальное давление, выпадение волос и др.

Тяжелая форма гипотиреоза называется микседемой и может приводит к сердечной недостаточности, судорожному синдрому и коме.

Гипертиреоз (избыточная выработка гормонов щитовидной железы)характеризуется ускорением функций организма: пациенты, наоборот, жалуются на учащенное сердцебиение, беспокойство, тревожность, бессонницу, потерю веса. Наиболее тяжелая форма гипертиреоза – тиреотоксический криз- жизнеугрожающее состояние.

Травмы головного мозга, массивные кровопотери и гипоталамо-гипофизарные заболевания, в первую очередь опухоли в области гипоталамо-гипофизарной зоны.
Опухоли гипофиза (преимущественно аденомы передней или железистой доли) вызывают увеличение продукциигипофизарных гормонов. Они, в свою очередь, влияют на деятельность других эндокринных желез (щитовидной железы, яичников, надпочечников и т.д.) и способствуют развитию гипотиреоза, сахарного и несахарного диабета,гипоталамо-гипофизарной недостаточности и эндокринного бесплодия.
Заболевания других эндокринных желез, в частности опухоли или недостаточность надпочечников, также могут подавлять или стимулировать выработку ТТГ.
Гипоталамо-гипофизарная недостаточность, возникающая припоражении гипофиза и ядер гипоталамусавследствие инфекционного процесса, токсического воздействия, аутоиммунных (при которых иммунная система атакует ткани организма) и сосудистыхзаболеваний, а также удаления гипофиза, сопровождается изменением уровня ТТГ и требует его контроля.
Кровоизлияние (геморрагический инсульт) в области гипофиза вызывает резкое падение уровня ТТГ, однако при этой патологии на первый план выступают симптомы мозгового кровотечения(нарушение сознания, резкая головная боль диффузного характера, светобоязнь, тошнота, многократная рвота).
У женщин уровень ТТГ меняется при осложненных родах или абортах, а также во время беременности. Анализ на ТТГ в обязательном порядке назначают при скрининге беременных в I триместре.

Подготовка к процедуре

На уровень ТТГ может влиять изменение суточного ритма: наблюдается снижение ТТГ при нарушении сна илиработе ночью.Наиболее высокий уровень гормона фиксируется с 2 ч ночи до 6–8 ч утра, тогда как вечером он снижается.

Анализ на ТТГ необходимо сдавать утром, после полноценного сна.

За три дня до исследования необходимо отказаться от приема алкоголя, жирной и острой пищи. Взятие биоматериала (кровь) для анализа проводят натощак (допустимо через 4 часа после легкого перекуса), в одно и то же время при динамическом исследовании ТТГ (например, для контроля эффективности лечения).

Срок исполнения

Результат исследования можно получить в течение одного рабочего дня (исключая день взятия материала).

Что может повлиять на результаты анализа ТТГ

Суточные ритмы
Стрессы и длительное нервное напряжение
Беременность
Возраст (наиболее высокие показатели ТТГ у новорожденных, с возрастом уровень гормона существенно снижается)
Лекарственные препараты

Сдать анализ крови для определения ТТГ (тиреотропный гормон, тиротропин, Thyroid StimulatingHormone, TSH) вы можете в ближайшем медицинском офисе ИНВИТРО. Список офисов, где принимается биоматериал для лабораторного исследования, представлен в разделе «Адреса».

Для исследования используют сыворотку венозной крови.

Концентрацию ТТГ в сыворотке определяют с помощью иммунохемилюминесцентного анализа на микрочастицах.Анализ заключается в исследовании специфической реакции антигенов (рецепторов ТТГ) и антител к ним и отличается высокой чувствительностью – до 90%.

Тиреотропный гормон: нормальные значения

В норме средние показатели ТТГ в крови различаются в зависимости от возраста, особенно изменяясь в первые месяцы жизни ребенка.

Возраст	Концентрация ТТГ, мЕд/л
4 дня – 6 месяцев	0,73–4,77
6 месяцев – 14 лет	0,7–4,17
14–19 лет	0,47–3,41
> 19 лет	0,4–4,0

Во время беременности уровень ТТГ в крови снижается и референсные значения выглядят так:

Триместр беременности	Концентрация ТТГ, мЕд/л
I триместр	0,1–2,5
II триместр	0,2–3,0
III триместр	0,3–3,0

Расшифровка показателей:

Что значат повышенные показатели ТТГ

Повышение концентрации ТТГ может происходить вследствиепервичного гипотиреоза, даже при бессимптомном течении. Однако, при более детальном опросе пациент может отмечать физическую слабость и утомляемость,неустойчивое настроение с преобладанием апатии,нарушение памяти, выпадение волос, сухость кожи.
Увеличение концентрацииТТГ может быть следствием подостроготиреоидита– воспалительного заболевания щитовидной железы (тиреоидита де Кервена, гранулематозноготиреоидита). В этих случаях ткань щитовидной железы повреждается вследствие инфекционного заболевания верхних дыхательных путей. При этом отмечается болезненность и увеличение долек щитовидной железы с одной или двух сторон, а также мышечные боли, слабость и утомляемость.
Рост концентрации ТТГ в кровиотмечается в случае аномального синтеза этого гормона опухолевой тканью при раке легкого или молочной железы, при аденоме гипофиза и раке щитовидной железы.
Высокий уровень ТТГ обнаруживается при многих тяжелых заболеваниях в фазе выздоровления и при синдроме резистентности к гормонамщитовидной железы.
Прием некоторых лекарственных препаратов может вызывать повышение уровня ТТГ (бета-адреноблокаторы (атенолол, метопролол, пропранолол), нейролептики (производныефенотиазина, аминоглутетимид),прокинетики (мотилиум, метоклопрамид), противосудорожные(фенитоин, карбамазепин) и йодсодержащие препараты, а также кломифен, фуросемид,соли лития и т.д.)

Что значат пониженные показатели ТТГ

Заболевания щитовидной железы: первичный гипертиреоз (диффузный токсический зоб, токсический многоузловой зоб, токсическая аденома, автономно функционирующие тиреоидные узлы), субклинический гипертиреоз и др.
Синдром Иценко–Кушинга, который возникает при повышении выделения корой надпочечников гормона кортизола, также сопровождается снижением уровня ТТГ.
Обширные травмы головного мозга.
Инсульт в гипоталамо-гипофизарной области.

Снижение концентрации ТТГ ниже референсных значений не обязательно свидетельствует о заболевании. Уровень ТТГ в крови уменьшается во время беременности, а также на фоне стресса или голода.

Снижение ТТГ в крови может провоцировать прием некоторых лекарственных препаратов.

К их числу относятся кортикостероиды, допамин, тироксин, трийодтиронин, амиодарон, цитостатики, бета-адреномиметики (добутамин, допексамин), соматостатин, октреотид, нифедипин, средства для лечения гиперпролактинемии (метерголин, перибедил, бромкриптин), гепарин и препараты ацетилсалициловой кислоты (аспирин).

Дополнительные обследования

Как правило, анализ на ТТГ дополняется исследованием уровня трийодтиронина и тироксина (Т3 и Т4), которые вырабатываются щитовидной железой, и их уровень позволяет более точно выявить причину заболевания.

При отклонении показателя от нормы дополнительно проводят следующиеисследования: трийодтиронин общий (Т3 общий, Total Triiodthyronine, TT3); Трийодтиронин общий (Т3 общий, Total Triiodthyronine, TT3)

Синонимы: Общий трийодтиронин; Общий Т3. Triiodothyronine; T3 total test; T3 test. Краткое описание исследуемого вещества Трийодтиронин общий Трийодтиронин (Т3) – один из двух тиреоидных гормонов, синтезируемых щитовидной железой. По химической структуре представляет собой йодиро…

трийодтиронин свободный (Т3 свободный, FreeTriiodthyronine, FT3);

Трийодтиронин свободный (Т3 свободный, Free Triiodthyronine, FT3)

Синонимы: Свободный трийодтиронин.
Free T3. Краткое описание исследуемого вещества Трийодтиронин свободный
Трийодтиронин свободный (Т3св.) относится к тиреоидным гормонам и является не связанной с белками биологически активной фракцией общего трийодтиронина (Т3общ.), который секретируется клетка…

тироксин общий (Т4 общий, тетрайодтиронин общий, TotalThyroxine, TT4);

Тироксин общий (Т4 общий, тетрайодтиронин общий, Total Thyroxine, TT4)

Отражает общее содержание гормона тироксина в крови – суммарный уровень свободной и связанной с белками фракциями. Синонимы: Анализ крови на общий тироксин. Thyroxine (T4); Total T4 test; Total T4. Краткая характеристика определяемого вещества Тироксин общий
Тироксин – один из двух основ…

тироксин свободный (Т4 свободный, FreeThyroxine, FT4);

Тироксин свободный (Т4 свободный, Free Thyroxine, FT4)

Свободный, не связанный с транспортными белками плазмы крови тироксин. Синонимы: Анализ крови на свободный тироксин. Free T4; Free Form of Thyroxin. Краткая характеристика определяемого вещества Тироксин свободный
Тироксин (Т4) – один из двух основных тиреоидных гормонов щитовидной жел…

антитела к тиреоглобулину (АТ-ТГ, anti-thyroglobulinautoantibodies);

антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО, микросомальные антитела, anti-thyroid);

АТ к рТТГ (антитела к рецепторам ТТГ, TSH receptorautoantibodies).

Антитела к рецепторам ТТГ (Thyrotropin (TSH) Receptor Antibodies, TRAb, Serum)

Синонимы: Анализ крови на антитела к рецепторам ТТГ; Ат-рТТГ; Аутоантитела к рецепторам тиреотропного гормона; Тиреоидстимулирующий иммуноглобулин; Анти-ТТГр.
Thyroid-stimulating immunoglobulins; TSIs; Thyroid-stimulating hormone receptor antibodies; TSH receptor antibodies; TSHRAbs; TSH binding in…

Также можно пройти скрининговую лабораторную оценку функции щитовидной железы

Щитовидная железа: скрининг

или расширенное обследование щитовидной железы.

Безопасность тиреостатической терапии у лактирующих матерей

Статьи

И. М. Хмара, ГУ «Республиканский центр медицинской реабилитации и бальнеолечения», г. Минск, Республика Беларусь

Ключевые слова: лактация, дети, пропилтиоурацил, метимазол Keywords: breastfeeding, children, propylthiouracil, methimazole
Грудное вскармливание обеспечивает физиологическое созревание желудочно-кишечного тракта, становление системы иммунитета, важно для нервно-психического развития новорожденного, формирования психологической привязанности матери и ребенка, а также имеет социально-экономическое преимущество [1, 2, 4, 30].
Повсеместно имеет место рост болезней щитовидной железы (ЩЖ), в том числе с избыточной продукцией и секрецией трийодтиронина и тироксина [5, 8, 62].

Популяционное исследование в Испании определило наличие гипертиреоза у 0,8% населения [58]. Об аналогичной встречаемости (0,8%) избыточной секреции тиреогормонов среди жителей Европы сообщали Garmendia МJ и соавт. (2014) [36]. В США гипертиреоз диагностируется у 1,3% населения [58].

Среди молодых женщин Южной Индии подобные состояния достигают 1,3% [67]. Около 4% датчанок имеют нарушения тиреоидной функции в период беременности [20]. После 2000 года в Швеции ежегодно возрастает число заболевших болезнью Грейвса на 10-30 на 100 000 населения [41, 55].

Сообщалось о росте заболеваемости гипертиреозом среди подростков Германии на 12,5% каждые 5 лет в период 1982-2012 г.г. [40]. В 2015 г. Беларуси зарегистрировано 1235 новых случаев тиреотоксикоза, что больше, чем диагностировано в 2014 г. и 2013 г. — 1072 и 1158 случаев соответственно [15-17].

Известно превалирование лиц женского пола среди пациентов с гипертиреозом [9, 13, 14, 23, 38, 63]. Спустя 2-4 мес. после родов нередко происходит утяжеление тиреотоксикоза [3, 6, 54].

Гипертиреоз характеризуется увеличением синтеза и секреции гормонов щитовидной железы [30, 38]. Болезнь Грейвса является наиболее частой причиной этого состояния.

Вместе с тем тиреоидный рак, токсическая аденома, тиреоидит, гипертиреоз во время беременности и в послеродовый период, медикаментозная терапия (амиодарон, препараты лития, альфа-интерферон), автономная продукция гормонов на фоне узлового зоба, тиреотропинома сопровождается избыточной циркуляцией в крови тиреоидных гормонов [9, 13, 14, 30, 31, 35, 38, 48, 54].

Многочисленность причин возникновения гипертиреоза и рост частоты выявления тиреоидной патологии делают возможным увеличение числа случаев заболевания у женщин, в том числе у лактирующих матерей.

В настоящее время основным методом лечения гипертиреоза у кормящих матерей является назначение препаратов, блокирующих синтез тиреоидных гормонов.

В тиреостатической терапии используются тионамиды — пропилтиоурацил (6-пропил-2-тиоурацил, ПТУ), тиамазол (1-метил-2-меркапоимидазол, ММЗ; основные синонимы: мерказолил, метимазол, тирозол) и карбимазол (1-метил-2-тио-Зкарбоксимедазол, КМЗ) [7, 9-14, 21, 44].

Карбимазол — пролекарство, которое после абсорбции в желудочно-кишечном тракте конвертируется в биоактивный ММЗ [10, 11, 44].

Действие препаратов обусловлено блокированием синтеза тиреоидных гормонов на стадии органификации и конденсации путем снижения (блокирования) активности тиреоидной пероксидазы, а также через конкурирование с тирозином в молекуле тиреоглобулина в процессах окисления йода. Эффект от проводимой терапии следует ожидать через 3-4 недели, когда будут израсходованы связанные с тиреоглобулином и депонированные в просвете фолликулов тиреоидные гормоны. Длительность медикаментозной терапии болезни Грейвса составляет в среднем 16-18 месяцев [14, 21, 38].

Применение тиреостатических препаратов долгое время было запрещено к использованию у кормящих матерей [37, 65].

В настоящее время некоторые инструкции по применению антитиреоидных препаратов указывают лактацию как противопоказание к терапии («Метимазол», Польша). Основным принципом терапии лактирующих матерей остается превышение пользы над риском [27].

Не представляет сомнений, что лечение должно проводиться только у пациенток с клинически выраженными проявлениями гипертиреоза [6, 9, 38].

В терапии тиреотоксикоза ПТУ используется с 1940 г. [18, 68]. В течение многих лет ММЗ рекомендуется в качестве препарата выбора для лечения тиреотоксикоза [9, 10, 20, 21, 38]. В 1944 г. Williams R.H. и соавт.

в клиническом наблюдении определили, что при приеме ММЗ в суточной дозе от 0,2 до 1,2 г его концентрация была в 3 раза выше в грудном молоке, чем в плазме (12-9,2 мкг/мл против 4,0-3,2 мкг/мл) [68]. Muller AF и соавт.

(2001) [54] указывали на наличие тионамидов в грудном молоке у пациенток, получавших тиреостатическую терапию.

Фармакокинетические исследования показывают быстрое и почти полное всасывание тионамидов из желудочно-кишечного тракта [10-12]. Биодоступность наиболее часто используемых препаратов достигает около 80% у ПТУ и 93% у ММЗ. 80-90% ПТУ связывается с альбумином крови [7, 11, 12]. ММЗ преимущественно циркулирует в свободном состоянии.

Оба препарата аккумулируются в щитовидной железе матери. Максимальная концентрация препаратов в крови достигается через 1-2 часа. При однократном приеме действие препарата сохраняется в течение 6-8 ч у ПТУ и 12-24 ч у ММЗ. Период полувыведения у ПТУ — около 75 мин и 3-6 ч для ММЗ. Метаболизируются тионамиды преимущественно в печени, где подвергаются глюкуронизации.

Отмечено ингибирование ферментов CYP450 при приеме ММЗ.

Выведение лекарственных средств происходит преимущественно через почки.

Больший временной период полураспада ММЗ в сочетании с минимальной протеинсвязывающей способностью делает вероятным большее по количеству поступление этого лекарственного средства в грудное молоко по сравнению с ПТУ.

Более того, экскреция препарата определяется разницей рН плазмы крови и грудного молока, а ионизация ПТУ в плазме препятствует поступлению препарата в грудное молоко [28, 32].

Отметим, что изучение фармакокинетики тионамидов у пациентов с гипертиреозом по сравнению со здоровыми лицами после внутривенного и перорального введения 10 мг ММЗ с последующим определением уровня лекарственного средства в сыворотке крови методом высокоэффективной жидкостной хроматографии не позволило установить различий в его аккумуляции и скорости выведения [56]. После однократного приема максимальная концентрация препарата составила 213±84 нг/мл и 299±92 нг/мл, соответственно у пациентов с гипертиреозом и здоровых лиц, которая достигалась через 1,8±1,4 ч и 2,3±0,8 ч соответственно группам сравнения. Кумулятивная экскреция ММЗ составила 5,5-8,5% у здоровых лиц и у пациентов с гипертиреозом.

При исследовании накопления ПТУ в грудном молоке женщин, принимавших препарат, Johansen K. и соавт. (1982) [34] сообщали, что ими не было уставновлено его содержания в полученных образцах. Kampmann J.P. и соавт.

(1980) [43] определили у девяти кормящих матерей среднюю концентрацию ПТУ в сыворотке крови 7,7 мкг/мл и 0,7 мкг/мл в грудном молоке после приема 400 мг ПТУ Общая доза, секретированная с грудным молоком за 4 часа, определена ими в 99 мкг.

Анализ данных литературы о поступлении ПТУ в грудное молоко показал, что его концентрация в грудном молоке составляет 1/10 от концентрации в крови матери или через 4 часа после приема внутрь 400 мг препарата только 0,025% попадает из крови в грудное молоко [44, 45].

Ребенок весом 4 кг, мать которого принимает по 200 мг ПТУ 3 раза в день, будет получать с молоком 149 мкг ПТ, что эквивалентно суточной дозе равной 3 мг у взрослого массой тела 70 кг [34, 43-51].

Изучая фармакокинетику ММЗ у 5 женщин после приема препарата 40 мг Johansen K. И соавт. (1982) [34] определили через 1 час достижение его среднего уровня в крови 253 мкг/л и 182 мкг/л в грудном молоке.

Соотношение содержания ММЗ в крови и грудном молоке составило 0,98. Среднее содержание ММЗ секретируемое с грудным молоком за 8 часов достигло 35±5 мкг или 0,14% от принимаемой дозы лекарственного средства.

В 1984 г. Cooper D.S. и соавт. [53] назначали внутрь однократно 60 мг ММЗ шести здоровым женщинам, пяти пациенткам с гипертиреозом и четырем пациентам с циррозом.

Следующие 8 часов содержание препарата в крови и грудном молоке было сходным у всех обледованных, и среднее соотношение содержания препарата в сыворотке крови к содержанию в молоке составило 1,03±0,16.

Авторы посчитали, что в общей сложности 70,0±6,0 мкг ММЗ содержалось в молоке в течение 8 часов.

Okamura Y. И соавт. (1986) [56] установили, что выведение ММЗ из молока за 8 часов составляет в среднем 34 мкг или 0,14% от введенной дозы.

Bennet P.N. (1996) [33] приводит содержание ММЗ в плазме новорожденного в пределах 45-53 мкг/л в случае вскармливание его матерью, принимающей тиреостатическое лекарственное средство в дозе 10-30 мг в сутки. В 320 мл молока через 24 после приема внутрь лекарства определялось 0,47% принятой дозы.

Azizi F. в своих наблюдениях за детьми, вскармливаемыми матерями с тиреотоксикозом на фоне тиреостатической терапии в дозе 5-30 мг в сутки в течение 1-12 месяцев отмечал, что уровень ММЗ в сыворотке крови детей не превышал 0,035 мкг/мл [24-26].

Glatstein MM и соавт. (2009) [57] также сообщал, что уровни ММЗ и ПТУ в грудном молоке минимальны у матерей. Поэтому матерям в период грудного вскармливания младенцев следует продолжать тиреостатическую терапию, которую авторы считают безопасной для новорожденных.

Определено, что период полувыведения ММЗ в материнском молоке составляет 8 часов, достигая 0,10-0,17% от принятой внутрь дозы.

После однократного приема 40 мг ММЗ ребенок потенциально может получить 70 мкг препарата, что эквивалентно суточной дозе 1-2 мг у взрослого массой 70 кг [33, 34, 53].

Полученные в результате наблюдений сведения о концентрациях ПТУ и ММЗ, создаваемых в грудном молоке, поставили в первый ряд терапии гипертиреоза у лактирующих женщин ПТУ. Назначение ПТУ как препарата выбора было закреплено в рекомендациях общества педиатров 1989 года [19]. Однако при последующем использовании ПТУ был зарегистрирован ряд побочных реакций [59].

Частота побочных реакций на прием препаратов тионамидов невелика и в общей популяции встречается у 10-15% больных. Наиболее часто отмечаются аллергические реакции (4-6%), артралгии (1-5%), гастроинтестинальные симптомы (1-5%), полиартрит 1-2%, агранулоцитоз.

В 0,1-0,5% случаев зарегистрировано ингибирование миелопоэза (агранулоцитоз, гранулоцитопения, апластическая анемия и тромбоцитопения). Агранулоцитоз регистрировали у 0,4% при приеме ПТУ против 0,1% при приеме ММЗ [44].

Крайне редко развивалась волчанка как синдром (включая спленомегалию и васкулит), периартериит, гипотромбинемии и кровотечения. Сообщалось о развитии нефрита, гломерулонефрита, интерстициальной пневмонии, эксфолиативного дерматита.

Имеются сообщения о возникновении васкулита вследствие продукции антинейтрофильных цитоплазматических антител. Последний может сочетаться с быстро прогрессирующим гломерулонефритом.

Наиболее тяжелыми осложнениями терапии зарегистрированы гепатит, печеночная недостаточность, требовавшие выполнения трансплантации печени и даже приводящие к смерти [29, 59]. Гепатотоксический эффект, который может возникнуть в любой период с момента старта лечения (до 120 дней), и клинические проявления вследствие нарушения функции печени варьируют от легкого до тяжелого, молниеносного течения [29, 42, 44, 49].

Вместе с тем выявить у ребенка нежелательные эффекты от приема тиреостатической терапии матерью весьма сложно [44, 46, 53, 59].

Токсическое влияние препаратов на детей, находящихся на грудном вскармливании, зависит от максимальных концентраций лекарственного средства в грудном молоке, количества приемов пищи, особенности питания матери, функционального состояния печени и почек матери и самого ребенка [29, 33].

В таблице приведена сравнительная частота возникновения гепатотоксичности у детей и взрослых при приеме ПТУ и ММЗ. Сообщалось о существовании корреляции с дозой при приеме ММЗ, которая отсутствовала при приеме ПТУ [42].

Таблица. Сравнительная частота возникновения гепатотоксичности у детей и взрослых при приеме ПУ и ММЗ (цитируется по Akmal A., Кung J., 2014) [18]

Проявления	ПУ	ММЗ
Тяжелый гепатотоксический эффект у взрослых	1 из 10 000	—
Трансаминит с повышением показателей вдвое от референсной нормы у взрослых	26,9%	6,6%
Тяжелый гепатотоксический эффект у взрослых	1 из 2 000
Умеренный трансаминит	0,08%	0,02%
Случаи трансплантации печени в период 1997-2007 (около 51 000 пациентов)	9,4%
Латентный период	от нескольких дней до месяцев	от нескольких дней до месяцев

Идеосинкразический характер, отсутствие дозовой зависимости и биохимических маркеров, предсказывающих повреждение печени в связи с наличием латентного периода их возникновения характеризует побочные эффекты ПТУ. Было рассчитано, что в течение года у 3-4 взрослых или детей может развиться тяжелая печеночная недостаточность [44, 64, 66].

Выраженная гепатотоксичность ставит ПТУ по второй ряд терапии гипертиреоза у кормящих матерей.

Это привело к выработке с 2011 года рекомендаций о предпочтительном приеме ММЗ, несмотря на то, что, проникая в грудное молоко, препарат может достичь в нем концентрации, соответствующей уровню в крови матери в зависимости от частоты прикладывания к груди и объема полученного грудного молока [18, 20, 21, 44, 49].

Karras S. и соавт. (2011) [46] рекомендуют назначение ПТУ только в том случае, если пациент страдает аллергией или имеет непереносимость ММЗ и нет других вариантов лечения.

Помимо анализа особенностей фармаконетики ПТУ и ММЗ представляло интерес изучение литературы о влиянии тиреостатической терапии у лактирующих матерей на здоровье вскармливаемых грудью младенцев в аспектах сохранности тиреоидной функции и их интеллектуального развития. Это крайне важно, принимая во внимание сведения Matos L. и Afonso A. (2003), которые отмечали возможность развития гипотиреоза у новорожденных детей, находящихся на грудном вскармливании, матери которых получали тиреостатическую терапию [52].

Данные о влиянии приема одиннадцатью кормящими матерями 300-750 мг в день ПТУ в течение 9 мес.

на функциональное состояние щитовидной железы их новорожденных детей показали отсутствие зависимости концентрации тиреотропного гормона (ТТГ) у младенцев с материнской дозой ПТУ а также с уровнем свободной фракции тироксина (Т4св) в периферической крови матери [64].

Двое детей от матерей, принимавших тиреостатическую терапию в период беременности, при рождении имели повышенные уровни ТТГ, которые самостоятельно нормализовались в течение семи дней после родов. Это показывает безопасность грудного вскармливания для младенцев, матери которых принимают ПТУ в дозе до 750 мг в сутки.

В 1996 году Аzizi F. и соавт. в своих наблюдениях за детьми, вскармливаемыми матерями с тиреотоксикозом на фоне тиреостатической терапии в дозе 5-30 мг в сутки в течение 1-12 месяцев (даже в случае развития гипотиреоза у матерей) не отмечали у них нарушений тиреоидной функции [24, 25].

Позже Аzizi F. и Нedayati М. (2002) [26] сообщили о наблюдении за 46 детьми, матери которых в период грудного вскармливания принимали 20 мг ММЗ, и 42 младенцами, матери которых лечились ММЗ в суточной 30 мг в течение 1 мес. Затем лактирующие женщины принимали ежедневно по 10 мг ММЗ в течение второго месяца и далее — по 5-10 мг в день. В ходе терапии достоверно (р

Влияние патологии щитовидной железы у родильниц на лактационную функцию и аминокислотный состав грудного молока

В последние годы большое внимание уделяется естественному вскармливанию детей [1, 2].

По данным ряда авторов [2-4, 6], различные экстрагенитальные заболевания и патологические процессы, осложняющие течение беременности, родов и послеродового периода, способствуют нарушению лактационной функции родильниц.

Как известно, основной формой нарушения лактационной функции является гипогалактия, поэтому изучение факторов, способствующих ее развитию, важно для разработки научно обоснованных методов профилактики, прогнозирования и лечения гипогалактии [7].

Исследование состава грудного молока, влияния на него факторов окружающей среды и состояния здоровья матери является актуальной проблемой современного акушерства. Как показали наблюдения, заболевания щитовидной железы оказывают неблагоприятное влияние как на исход гестации, так и на качественный состав молока родильниц [5].

Среди пищевых компонентов грудного молока важное место занимают аминокислоты. Свободные аминокислоты не только выполняют субстратную и регуляторную функцию в биосинтезе белков, но и активно включаются в энергетический обмен организма, являются источником физиологически активных аминов, принимают участие в образовании нуклеиновых кислот, липидов, гормонов.

Такие аминокислоты, как гамма-аминомасляная, глутаминовая, аспарагиновая, глицин, таурин, пролин, а также катехоламины и серотонин наделены медиаторными функциями [6, 7]. Установлено, что организм ребенка чувствителен не только к недостатку белка, но и к его аминокислотному составу.

Для новорожденных и детей раннего возраста незаменимыми аминокислотами являются не восемь, как у взрослого, а десять. К обычным восьми аминокислотам прибавляются еще две — гистидин и цистеин. Эти аминокислоты не могут синтезироваться в организме ребенка, и поэтому для детей являются незаменимыми.

Высокое содержание серосодержащих аминокислот (цистеин и метионин) в белках грудного молока обеспечивает правильное развитие ребенка. Синтез белков осуществляется только при наличии всех аминокислот, находящихся в определенных соотношениях.

В связи с изложенным исследовали лактационную функцию и аминокислотный состав молока у здоровых родильниц и кормящих женщин с патологией щитовидной железы.

Целью работы послужила сравнительная оценка лактационной функции и аминокислотного состава грудного молока у здоровых родильниц и при патологии щитовидной железы.

Под нашим наблюдением находились 145 пациенток в период пуэрперия. Из них с узловым или смешанным эутиреоидным зобом (который относится к йоддефицитному состоянию) — 50 женщин (1-я группа), с тиреотоксикозом — 35 (2-я группа), с гипотиреозом — 35 (3-я группа). Контрольную группу составили 25 здоровых родильниц.

В связи с тем, что на характер секреторной деятельности молочных желез могут оказывать влияние такие патологические состояния, как гестоз, кровотечения, а также оперативные вмешательства, мы исключили из исследования часть родильниц 2-й и 3-й групп, беременность у которых осложнилась перечисленными ситуациями.

Таким образом, во 2-й группе (тиреотоксикоз) остались 29 женщин, в 3-й группе (гипотиреоз) — 31 пациентка.

В процессе выполнения работы изучали анамнез, особенности течения гестации, родов, характер лактационной функции в раннем пуэрперии у женщин с патологией щитовидной железы.

Для оценки уровня лактации проводили сравнение суточного количества молока, необходимого ребенку на соответствующий день его жизни, высчитанного по формуле Финкельштейна, и действительного количества молока. В целях установления полноценности лактационной функции у женщин с патологией щитовидной железы определяли содержание пролактина в сыворотке крови радиоиммунологическим методом.

Для качественной оценки молока исследовали химический состав зрелого молока на 6-й день послеродового периода.

Для оценки функционального состояния гипофизарно-тиреоидной системы беременных, рожениц, плода и новорожденного были использованы следующие показатели, комплексно характеризующие эту систему: концентрация тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ), концентрация свободного тироксина (св.

Т4), концентрация свободного трийодтиронина (св.Т3) в сыворотке крови. Обследование проводили однократно в каждом триместре беременности и на 6-е сутки после родов.

Аминокислоты определяли на автоматическом аминокислотном анализаторе АА-88. Разделение аминокислот проводили в первом эксплуатационном режиме по модифицированному методу жидкостной ионообменной хроматографии (T.D. Spackman et al., 1958). Триптофан определяли отдельно колориметрическим методом атомной абсорбции на атомно-абсорбционном спектрофотометре.

Уровень ТТГ на 6-е сутки пуэрперия в группе с эутиреоидным зобом составлял 1,80±0,19 мМЕ/л и почти не отличался от его значения в контрольной группе (1,57±0,16 мМЕ/л), т.е. был в пределах нормы (0,5±2,5 мМЕ/л).

У родильниц в группе с тиреотоксикозом (2-я группа) содержание ТТГ составило 0,38±0,04 мМЕ/л, что достоверно ниже (в 4,1 раза), чем в контрольной группе. А в группе пациенток с гипотиреозом (3-я группа) в III триместре содержание ТТГ было 5,80±0,64 мМЕ/л, т.е.

имелось достоверное увеличение его в 3,7 раза по сравнению с таковым в контрольной группе (табл. 1).

Как видно из представленных данных, содержание св.Т3 в крови женщин с эутиреоидным узловым или смешанным зобом (1-я группа) почти не отличалось от содержания этого гормона в контрольной группе (7,15±0,68 пмоль/л) и составляло 6,60±0,71 пмоль/л, т.е. было в пределах нормы (5,0-8,5 пмоль/л).

У родильниц с тиреотоксикозом (2-я группа) уровень св.Т3 в 1,6 раза превышал таковой у родильниц контрольной группы и составлял 11,50±0,13 пмоль/л. У пациенток с гипотиреозом (3-я группа) содержание св.Т3 составило 2,45±0,26 пмоль/л, т.е. имелось достоверное уменьшение (в 2,9 раза) по сравнению с его содержанием у женщин в контрольной группе.

При исследовании содержания свободного тироксина (св.Т4) в наблюдаемых группах установлено, что при эутиреоидном зобе этот показатель составил в среднем 17,7±1,91 пмоль/л, и находился в пределах нормы (12,0-28,0 пмоль/л) для здоровых женщин с физиологически протекавшими беременностью и послеродовым периодом.

У женщин 2-й группы исследуемый показатель составил 30,3±0,05 пмоль/л, т.е. достоверно увеличился в 1,4 раза относительно значения в контрольной группе. А в группе с гипотиреозом содержание св.Т4 было 8,40±0,75 пмоль/л, что достоверно (в 2,5 раза) меньше, чем у женщин контрольной группы.

При оценке количества грудного молока установлено, что у женщин с патологией щитовидной железы увеличение количества секретируемого молока происходило медленнее. Это проявилось меньшим его объемом на 2-е, 4-е и 6-е сутки послеродового периода по сравнению с таковым в контрольной группе.

Гипогалактия (ГГ) I степени, когда дефицит молока составляет менее 25% от необходимого количества, наблюдалась в 1-й группе (эутиреоидный зоб) у 24% пациенток, во 2-й группе (тиреотоксикоз) — у 24,1%, в 3-й группе (гипотиреоз) — у 19,35%. ГГ II степени (дефицит количества молока не более 50%) выявлена у 12% женщин в 1-й группе, у 13,79% — во 2-й группе и у 19,35% — в 3-й группе.

ГГ III степени в 1-й группе наблюдалась у 4% женщин, во 2-й — у 3,44%, в 3-й — у 9,67%. В контрольной группе ГГ I степени наблюдалась у 20,0% пациенток, II степени — у 7,0%, случаев тяжелой ГГ (III степени) не отмечено. Лактация отсутствовала (агалактия) у 6,89% женщин с тиреотоксикозом и у 6,45% женщин с гипотиреозом. В контрольной группе не было ни одного случая агалактии (рис. 1).

Рисунок 1. Различные формы гипогалактии в группах наблюдения.

Обобщая полученные данные, следует отметить, что наибольшее число случаев различных нарушений лактации наблюдалось у женщин с дисфункцией щитовидной железы: 48,22% пациенток с тиреотоксикозом и 54,82% родильниц с гипотиреозом, несмотря на начатое лечение заболеваний щитовидной железы, имели проблемы с лактацией, что почти в 2 раза больше количества лактационных нарушений в контрольной группе (27%).

Для полноценного питания новорожденных необходимы не только определенное количество молока, но и его соответствующий состав.

В литературе имеются сообщения об уменьшении содержания незаменимых аминокислот (триптофан, треонин, фенилаланин, лизин, метионин, валин, лейцин, изолейцин, гистидин, цистеин) в молоке матерей с разными нарушениями функции щитовидной железы.

В нашем исследовании мы не выявили значимых различий в уровнях заменимых аминокислот как у пациенток с эутиреоидным узловым или многоузловым зобом, так и у пациенток 2-й и 3-й групп по сравнению с показателями в контрольной группе.

Что касается незаменимых аминокислот, которые могут поступать в организм ребенка только с материнским молоком, то их содержание в группах с гипотиреозом и тиреотоксикозом было достоверно снижено (р

Диагноз: гестационный гипотиреоз

Кажется, лет 10 тому назад академик, доктор медицинских наук, врач-эндокринолог Галина Афанасьевна Мельниченко, известная в том числе своей просветительской интернет-деятельностью, восхищенно воскликнула: «Наконец-то гинекологи оторвали головы от промежности и обнаружили еще одну железу внутренней секреции!».

Да, это так. Большинство российских гинекологов таки вспомнило о существовании щитовидной железы, освоило современные подходы к этой проблеме и выучило нормы для беременных и готовящихся.

О связи щитовидной железы и беременности знали еще древние египтяне. В день заключения брачного союза они завязывали специальную нить вокруг шеи женщины. Когда нить разрывалась из-за увеличения размеров щитовидной железы, врачи Древнего Египта подтверждали диагноз «беременность».

Сегодня мы не хуже древних египтян знаем, что во время беременности щитовидная железа матери обязана вырабатывать тироксин «за себя и за того парня», потому что свой собственный тироксин плод начинает вырабатывать только к 16–18-й недели беременности. Дефицит этого важнейшего гормона оказывает негативное влияние как на течение беременности, так и на здоровье плода.

Гипотиреоз — заболевание, связанное со снижением выработки гормонов щитовидной железой.

Признаки гипотиреоза столь многочисленны и неспецифичны, что пропустить это заболевание легче легкого. Кого во время беременности удивит утомляемость, сонливость и/или слабость, непереносимость холода, прибавка веса, ухудшение настроения, ослабление памяти, запоры, тонкие и ломкие волосы и ногти?

Если диагноз не поставили и/или не назначили правильное лечение, такая беременность может закончиться необъяснимым выкидышем, преэклампсией, отслойкой плаценты или послеродовым кровотечением.

Часто роды происходят преждевременно, дети рождаются маловесными, с незрелой легочной тканью.

У таких детишек достоверно чаще встречается аутизм, синдром дефицита внимания и гиперактивности, нарушение нейроинтеллектуального развития.

Самое неприятное в этой истории то, что гипотиреоз может протекать совершенно бессимптомно, обнаруживаться совершенно случайно, но риски и угрозы бессимптомный (или субклинический) гипотиреоз создает такие же, как махровый гипотиреозище.

Именно поэтому так важно проводить тиреоидный скрининг во время беременности.

Тиреоидный скрининг: кому проводить?

Абсолютно всем беременным, заинтересованным в сохранении беременности.

За рубежом этот вопрос активно обсуждается, эксперты приходят к выводу о нецелесообразности проведения тотального скрининга, однако важно понимать, что в нашей стране до сих пор не решена проблема дефицита йода: 95 % территории России — йоддефицитные регионы. Необходимость тиреоидного скрининга у женщин с осложненным анамнезом и на йоддефицитных территориях не подлежит ни малейшему сомнению.

Как проводят скрининг?

Необходимо сдать кровь на ТТГ и Т4 свободный утром, натощак, желательно исключив стрессовое воздействие.

Кто проводит скрининг?

Назначить обследование должен врач акушер-гинеколог. К сожалению, особенности программ ОМС позволяют лишь выборочно оплачивать это исследование, поэтому в ряде регионов обследование проводится за счет собственных средств пациенток.

Полное обследование

Когда проводят скрининг?

Сегодня эндокринологи говорят о том, что это анализ «первой пробирки». В идеале женщина может проводить данное обследование вместе с определением уровня ХГЧ, задолго до изучения других маркеров.

Не надо приравнивать скрининг 1-го триместра на хромосомные аномалии в сроке 11–13 недель к тиреоидному скринингу. Тиреоидный скрининг — это скрининг надежды.

Тут легко поставить диагноз, легко устранить дефицит гормонов и легко предупредить негативные изменения.

Зачем проводят скрининг?

Скрининг нужен для того, чтобы как можно раньше «поймать» бессимптомный гипотиреоз. Йоддефицитная умственная отсталость — единственная предотвратимая форма заболевания.

Впрочем, вопрос сохранения и повышения интеллектуального потенциала плода до сих пор остается дискуссионным.

Продвинутые эндокринологи с нетерпением ждали результатов исследования СATS (controlled antenatal thyroid screening study).

Ожидалось, исследование покажет, что тиреоидный скрининг с коррекцией дефицита йода и гипотериоза во время беременности позволит получить умненьких детей.

Скрининг проводили в 12 недель беременности, лечение начинали в среднем в сроке 13–14 недель. Когда детям исполнилось 3 года, психологи провели замеры IQ, сравнивая результаты с контрольной группой.

Увы — никакого улучшения когнитивных функций специалисты не обнаружили.

Эндокринологов это огорчило, но акушеры-гинекологи были весьма довольны — все беременности неплохо проходили, серьезных осложнений гестации не было, детки родились в срок и с хорошим весом.

Оптимисты считают, что тиреоидный скрининг проводился слишком поздно, а при таком отсроченном начале терапии «защитить интеллект» уже не получится — вмешиваться надо раньше.

Новое исследование затеяно, нам остается набраться терпения и ждать обнадеживающих результатов.

Кто ставит диагноз «гипотиреоз» во время беременности?

Тот, кто нашел. Если на обследование направил акушер-гинеколог, то он и поставит диагноз. Необходимо помнить, что нормальные значения ТТГ, указанные на бланке, сильно отличаются от целевых значений во время беременности.

В 1-м триместре уровень ТТГ должен быть менее 2,5 мЕд/л. Если получилось выше, акушер-гинеколог ставит диагноз «Первичный гипотиреоз, впервые выявленный в 1-м триместре», рекомендует немедленно бежать в аптеку за йодомарином и, как можно скорее, к эндокринологу.

Кто лечит гипотиреоз?

Уточнять диагноз и проводить лечение будет врач-эндокринолог. Если попасть к специалисту быстро не получается, не будет большой беды, если лечение L-тироксином начнет акушер-гинеколог, а эндокринолог скорректирует дозировку и будет контролировать процесс.

Если небольшое повышение ТТГ на ранних сроках беременности оказалось незамеченным, не стоит огорчаться. Вероятность развития серьезных последствий для интеллектуального и физического развития развития невысока.

Уровень интеллекта ребенка зависит от многих факторов.

И даже при идеальной работе щитовидной железы у матери во время беременности далеко не все дети становятся медалистами в школе и в будущем — нобелевскими лауреатами.

Оксана Богдашевская

Фото istockphoto.com

Товары по теме: [product strict=»йодомарин»](йодомарин), [product strict=»калия йодид»](калия йодид)