Запор у ребенка: причины, симптомы, диагностика, лечение и профилактика

Сабитова Василя ИльясовнаВрач-гастроэнтеролог

21.06.2019

Запоры широко распространены как среди взрослых, так и детей (5-30% в зависимости от критериев диагностики). Симптомы становятся хроническими более чем у 30% пациентов, доставляют не только дискомфорт и болевые ощущения самому ребенку, но и нарушают качество жизни его семьи.

ЗАПОР – состояние, проявляющееся увеличением интервалов между дефекациями (по сравнению с индивидуальной нормой) или систематически замедленным, затрудненным и/или недостаточным опорожнением кишечника. К запорам относят и стул “кашицей”, но после того, как дефекация отсутствовала до 3 сут.

Запоры могут быть связаны с функциональными или органическими причинами (аномалии, воспаление). У детей в 90-95% запор — функциональный. Пик заболеваемости функциональными запорами приходится на 2-4года, когда начинают приучать ребенка к горшку/туалету.

Основные причины функциональных запоров

• Боль
• Лихорадка
• Обезвоживание
• Неправильный режим питания кормящей матери
• Недостаточный питьевой режим ребенка при искусственном вскармливании
• Недостаточный питьевой режим ребенка на естественном вскармливании при введении прикорма
• Ранний перевод ребенка на искусственное вскармливание
• Быстрый перевод малыша с одной смеси на другую (менее, чем за 7дней)
• Нерациональное питание ребенка (длительное время ребенок получает питание с большим количеством белков, жиров и недостаточным содержанием пищевых волокон, злоупортебление напитками, содержащими большое количество вяжущих веществ – чай, кофе, какао)
• Чрезмерное использование средств детской гигиены или развитие аллергической реакции кожи перианальной области
• Последствия перинатальных повреждений нервной системы
• Рахит, дефицит витамина Д
• Анемия
• Нарушение функции щитовидной железы (недостаточность – гипотиреоз)
• Пищевая аллергия, прежде всего аллергия к белку коровьего молока
• Принудительное приучение к горшку, период адаптации к новым условиям (ясли, детский сад)
• Гиподинамия – малоподвижный образ жизни
• Психическая травма или стресс
• Систематическое подавление позывов на опорожнение кишечника, связанное, например, с началом посещения детского сада, школы и т. п.
• Прием некоторых препаратов
• Запоры у членов семьи

Частота дефекций у детей разного возраста

Возраст	Число дефекаций в неделю	Число дефекаций в сутки
0 – 3мес грудное вскармливаниеискусственное вскармливание	5 — 405 — 20	2,92,0
6 — 12мес	5 — 28	1,8
1 — 3года	4 — 21	1,4
4года и старше	3 — 14	1,0

Помимо частоты стула следует обращать внимание на его характер. Для более объективной оценки удобна “Бристольская шкала форм кала”, так как именно форма кала, а не частота стула, в большей мере соответствует времени кишечного транзита.

Бристольская шкала форм кала

В соответствии с этой шкалой 3 и 4 форма кала расценивается как норма, а 1 и 2 свидетельствуют о замедленном транзите (запор). Довольно часто на практике бывают ситуации, когда у ребенка частота дефекации укладывается в пределы нормальных значений, но стул плотный, фрагментированный, в скудном количестве. Эти признаки указывают на неполное опорожнение кишечника и рассматриваются как проявления запоров.

По консистенции у новорожденных и младенцев стул должен быть кашицеобразным. С 6 месяцев до 1,5 – 2 лет кал может быть как оформленным, так и кашицеобразным. С двух лет стул должен быть оформленным.

Признаки и симптомы запора

• боли в животе, часто распирающие, ноющие, иногда коликообразные
• вздутие живота
• изменение формы и консистенции стула
• чрезмерный метеоризм
• неприятный запах газов и стула
• могут быть боли при дефекации
• натуживание при дефекации
• может быть кровь в стуле – на поверхности каловых масс или в виде следов на салфетке (свидетельствует об анальной трещине)

Если не устранить запор и не наладить опорожнение кишечника, то имеется риск копростаза (образование каловых камней) и каловой интоксикации:

• потеря аппетита
• недостаток энергии
• общее недомогание
• депрессия, раздражительность
• тошнота, рвота
• кожные симптомы – сухость, сыпь, шелушение
• недержание кала, мажущий стул
• задержка и недержание мочи вследствие давления переполненным отделом кишечника на мочевой пузырь
• кровотечения из трещин, геморроидальных узлов

Лечение запора предусматривает достижение следующих целей:

1. Нормализация консистенции стула (мягкий безболезненный стул)

2. Регулярность опорожнения кишечника (профилактика повторного скопления каловых масс)

Лечение запоров – процесс последовательный, комплексный, индивидуальный и состоит из нескольких этапов:

• обучение ребенка и родителей
• проведение коррекции питания и питьевого режима
• устранение с помощью медикаментозных средств имеющегося копростаза
• поддерживающая терапия

Необходимо исключить факторы, провоцирующие и способствующие запорам (нормализация двигательного и пищевого режима, прекращение приема лекарственных препаратов, которые могут вызывать запор, выявление пищевого аллергена, исключение или подтверждение нервно-мышечного заболевания, целиакии и т. п.).

Нормализация стиля жизни включает в себя:

• выработку условного рефлекса
• подвижный образ жизни
• гимнастика
• обучение навыкам легкого массажа живота
• для маленьких детей – выкладывание на живот, подгибание ног к животу.

Обучение является первым этапом лечения функциональных запоров. Необходимо помнить, что эпизоды каломазания и энкопреза (недержание кала) не являются произвольными и не следует в этом винить ребенка, который и так может быть напуган и дезориентирован.

В некоторых случаях, когда внутрисемейная обстановка сложная, может понадобиться помощь семейного психолога.

Важно понимать, что лечение функциональных запоров может быть длительным, основано на доверии врачу, партнерстве и требует терпения. Современные слабительные, разрешенные у детей, не сделают кишечник “ленивым”, не вызовут “привыкания”, они попадают в кровоток в минимальных количествах или вообще не всасываются и безопасны при длительном приеме.

Коррекция поведения ребенка с запором основывается на выработке режима посещения туалета, с целью добиться регулярной дефекации. Дефекация должна быть каждый раз в одно и то же время.

В основе позыва к дефекации лежит гастроцекальный рефлекс, который проявляется утром через 1час после еды. Ребенку с запором необходимо проводить в туалете 3-10 минут (в зависимости от возраста).

Высаживать ребенка на горшок или предлагать посетить туалет надо после каждого приема пищи.

Обязательное условие эффективной дефекации – обеспечить хороший упор для ног (низкая скамейка, на которую ребенок может поставить ноги), что способствует повышению внутрибрюшного давления.

Если дефекация не удалась, ребенка ни в коем случае нельзя наказывать и наоборот. Ежедневную частоту дефекаций можно отмечать в дневнике, который может быть проанализирован при плановом посещении врача.

Лечение запора необходимо начинать с изменения образа жизни, что включает в себя коррекцию питания, питьевого режима и физической активности.

Расчет объема жидкости для здоровых детей

• Дети в возрасте до 1 года должны выпивать не менее 100 мл воды в сутки.
• Для здоровых детей с весом от 10 до 20 кг потребность в воде рассчитывается по формуле:
• 100 мл (объем воды для детей до 1 года) + 50 мл на каждый кг при массе тела свыше 10 кг.
• Например, при массе 12 кг: 100 мл + 2 х 50 мл = 200 мл.
• Ребенок с массой 20 кг должен выпивать воды: 100 мл + 50 х 10 = 600 мл
• Для детей массой выше 20 кг предлагается следующая формула для расчета:
• 600 мл (объем воды для ребенка массой 20 кг) + 20 мл на каждый кг при массе свыше 20 кг.
• Для детей старше 3-5 лет можно воспользоваться расчетом количества воды: 30мл / кг массы

Принципы диетотерапии запоров:

• удовлетворение физических потребностей в пищевых веществах и энергии
• исключение избыточного потребления белков и жиров, которое может тормозить моторику кишечника
• обогащение рациона пищевыми волокнами
• нормализация кишечной микрофлоры с помощью про- и пребиотиков

Если ребенок на грудном вскармливании, то проводится коррекция питания мамы (ограничение продуктов, способствующих газообразованию). При искусственном вскармливании показаны специальные смеси. При запорах, связанных с аллергией к белку коровьего молока, назначаются лечебные смеси если ребенок находится на искусственном вскармливании. Если же ребенок на грудном вскармливании, из рациона матери полностью исключается коровье молоко и продукты на его основе.

После введения “густого” прикорма – кипяченая вода необходима всем детям, независимо от вида вскармливания.

Для детей более старшего возраста рекомендуется употреблять пищу, богатую растительными волокнами. Не рекомендуется “пища-размазня”, пюреобразная, “перекусы”, “еда на ходу”. Пища должна быть рассыпчатая, мясо/птица/рыба – “куском”. Обязателен “объемный” завтрак для стимуляции “гастроцекального рефлекса”.

Основным источником грубоволокнистой растительной клетчатки, содержащей в большом количестве пищевые волокна, являются отруби злаковых, ржаной хлеб, а также ряд овощей и фруктов. Согласно принципам доказательной медицины, продемонстрировано статистически достоверное учащение стула и улучшение его консистенции при использовании клетчатки по сравнению с плацебо.

Отруби, как основной источник растительной клетчатки, рекомендуется добавлять во вторые и третьи блюда, предварительно заливая крутым кипятком и отстаивая в течение 20 мин. Отруби можно применять и в промежутках между едой, запивая большим количеством жидкости.

Для детей школьного возраста общее количество жидкости при приеме отрубей должно быть не менее 1,5-2х литров в сутки, иначе они выполняют, преимущественно, роль сорбентов, поглощая жидкость из кишечника, тем самым усиливая запор.

Доза подбирается индивидуально, рекомендуется начинать с 1 чайной ложки 2-3 раза в день, с постепенным увеличением до 40 г в сутки. При достижении эффекта – доза снижается и ограничивается до одного приема.

Американская академия педиатрии (2009) рекомендует потребление клетчатки 0,5 г/кг/день (максимум 35 г/день) для всех детей. Потребление клетчатки ниже минимального рекомендуемого значения доказало, что является фактором риска развития хронического запора у детей.

Однако длительный прием большого количества растительных волокон вследствии ферментации кишечной микрофлорой закономерно сопровождается вздутием и метеоризмом.

Детям с запорами показан прием прохладной жидкости натощак (питьевой и минеральной воды, сока, компотов, кваса), для усиления послабляющего эффекта возможно добавление меда, ксилита или сорбита. Очень полезно для работы кишечника увеличение потребления соков, содержащих сорбит/сорбитол, таких как сок из сливы, груши, абрикоса, персика и яблок,

При “вялой” работе кишечника (гипомоторный запор) применяется прохладная минеральная вода средней и высокой минерализации, такие как, Ессентуки 17, Баталинская, Арзни, Донат Магния и др; при спастическом запоре (гипермоторный запор, форма стула чаще тип 1) – теплая и малой минерализации (Ессентуки 4). Расчет минеральной воды – 3-5мл/кг в сутки.

Следует ограничить молоко в чистом виде и в блюдах, так как может возникнуть метеоризм с появлением или усилением болей в животе. Лучше цельное молоко заменить кисло-молочным продуктами – кефир, ацидофилин, простокваша, йогурты и др.

В диету детей с запорами включают блюда, богатые растительной клетчаткой — салаты из свежих овощей, зелени 2-3р в сутки, печеные яблоки, овощи в тушенном виде, разбавленные овощные и фруктовые соки с мякотью. Пища готовится преимущественно в неизмельченном виде, на пару или отваривают в воде.

Предпочтителен прием овощей и фруктов в сыром виде (при отсутствии противопоказаний). Особенно рекомендуются томаты, кабачки, тыква, морковь, свекла, лиственный салат, цветная капуста, яблоки.

Сухофрукты (чернослив, курага, инжир) дают в размоченном виде и в составе приготовленных блюд. Капуста белокочанная, молодая стручковая фасоль, зеленый горошек разрешаются при хорошей переносимости.

Зелень петрушки, укропа, сельдерея хорошо добавлять к различным блюдам и салатам.

Если после прочтения статьи у Вас остались вопросы или Вы не понимаете как применить рекомендации в Вашем конкретном случае, приглашаем Вас с ребенком на осмотр детского гастроэнтеролога в ДДЦ. Для удобства родителей записаться на приём детского гастроэнтеролога в Детском диагностическом центре можно и в будний день и по субботам. Будем рады помочь!

Возврат к списку

Как помочь ребенку с запором? – статьи о здоровье

Запоры у ребенка могут возникать на различных этапах роста и развития. По статистике, от проблем со стулом страдает каждый пятый малыш. При этом нарушения могут возникнуть уже в младенчестве.

С началом прикорма стул обычно налаживается, что связывают с введением в рацион клетчатки и увеличением двигательной активности. После года количество детей, страдающих от запоров, вновь растет.

Это обусловлено уже переходом на твердую пищу, отказом от грудного вскармливания и сокращением в рационе жидкости.

Опасно пренебрежительно относиться к запорам!

На самом деле их последствия достаточно опасны и могут стать причиной:

• стрессов у малыша
• деформирования прямой кишки
• трещин анального прохода
• общей интоксикации организма

Что делать, если у ребенка запор?

1. Выяснить причину патологического состояния вместе с врачом
2. Придерживаться диеты
3. Уделить внимание умеренным физическим нагрузкам

Важно! Запрещено заниматься самолечением. Не следует давать слабительные свечи и другие средства, а также проводить очистительные клизмы.

Запрещено заниматься самолечением. Не следует давать слабительные свечи и другие средства, а также проводить очистительные клизмы.

Причины запоров у детей

К основным факторам, стимулирующим нарушения стула у детей, относят:

1. Недостаточный объем потребляемой жидкости
2. Питание с минимальным количеством клетчатки или вовсе без нее
3. Недостаток физических нагрузок

Симптомы запоров

Заподозрить патологическое состояние можно по следующим признакам:

• наличие крови (алой, свежей) в стуле во время акта дефекации и после него в виде помарок (следов) на туалетной бумаге
• редкое посещение ребенком туалета с целью дефекации (2 и менее раз в неделю)
• крупные большие отделения
• необходимость в сильном натуживании во время дефекации
• боль в области заднего прохода и живота

Диета

Что можно дать ребенку от запора?

Этот вопрос интересует многих родителей. Начинать борьбу с проблемой следует не с приема лекарственных препаратов, а с изменения рациона питания.

Необходимо:

1. Увеличить потребление жидкости
2. Наладить дробное питание
3. Добавить в рацион продукты, богатые клетчаткой

Следует приучить ребенка пить простую чистую воду. Обычно малышам в возрасте старше 3 лет достаточно 2-3 стаканов воды в день. От сладких газированных напитков, кофе и чая необходимо отказаться. Это обусловлено тем, что они обладают выраженным мочегонным действием и стимулируют запоры и обезвоживание организма.

Особенно полезной оказывается прохладная вода, которую дети пьют утром натощак. Постепенно температуру жидкости можно снизить. Послабляющим действием обладают и следующие напитки:

• свекольный сок
• кисломолочные (кефир, ряженка и др.)
• отвары ромашки
• чай с укропом

Важно! Вводить их в рацион следует постепенно, начиная с небольшого количества. В противном случае можно спровоцировать срыв пищеварения.

Следует приучить ребенка пить простую чистую воду. Обычно малышам в возрасте старше 3 лет достаточно 2-3 стаканов воды в день.

Лечение запоров у детей подразумевает и введение в рацион продуктов с послабляющим действием, к которым относят:

• бобовые
• орехи
• чернослив и курагу
• сливу
• свеклу
• финики

Они также включаются в питание постепенно и под контролем врача. Полезными могут оказаться злаковые каши: овсяная, гречневая, пшеничная, перловая. От риса, груш, сладостей, сдобы, животных жиров, мучных изделий желательно отказаться. Они обладают закрепляющим действием.

Чем еще кормить ребенка, чтобы не было запоров?

Ответ на этот вопрос должен дать педиатр.

Гимнастика

Для профилактики патологического состояния полезны занятия ходьбой и бегом, плаванием, упражнения для укрепления брюшного пресса, приседания, наклоны.

Считается, что подвижные, активные дети меньше страдают запорами. Для профилактики патологического состояния полезны занятия ходьбой и бегом, плаванием, упражнения для укрепления брюшного пресса, приседания, наклоны.

Если ребенок уже страдает от проблем со стулом, рекомендуется начинать день с простой утренней гимнастики. Также полезным может оказаться массаж.

Внимание важно уделить и общему изменению поведения малыша.

Ребенка следует приучить посещать туалет примерно в одно и то же время, поощрять за соблюдение режима дня (мотивировать и хвалить).

Также важно создать в туалете благоприятную обстановку. Ничто не должно отвлекать ребенка от акта дефекации или пугать его в санузле.

Преимущества обращения в МЕДСИ

• Помощь опытных врачей. С пациентами работают детские колопроктологи, гастроэнтерологи и психологи. Они точно знают, как лечить запор у ребенка в соответствии с причинами, которые спровоцировали его
• Возможности для диагностики. В клинике могут проводиться комплексные обследования. Они позволяют выявить причины патологии, узнать, как и чем спровоцирован запор у ребенка, помочь ему как можно скорее
• Комплексный подход к устранению проблемы. Врачи не только рекомендуют диету и занятия гимнастикой. При необходимости специалистами назначаются слабительные, спазмолитики, а также средства, которые стимулируют эвакуацию кала (клизмы и свечи). Все препараты подбираются индивидуально
• Предотвращение осложнений. Чтобы предупредить нежелательные последствия запоров, обязательно регулярно проводятся осмотры колопроктологом
• Комфорт посещения клиник. Мы обеспечиваем своевременные консультации без очередей в удобное для пациентов время

Чтобы записаться на прием, достаточно позвонить по номеру 8 (495) 7-800-500. Наш специалист ответит на все вопросы и предложит оптимальное время для посещения врача. Также запись возможна через приложение SmartMed.

Запоры у детей: симптомы и причины | Диагностика и лечение запоров у детей в АО «Медицина»

Запор у ребёнка — это патологическое состояние, признаком которого является задержка или затруднение опорожнения кишечника естественным путём. 95% случаев классифицируются как функциональные запоры, запоры органического характера встречаются очень редко. Если у младенца в течение двух суток после родов всё ещё нет выделений мекония, это повод для глубокого обследования с целью исключить врождённые патологии и болезнь Гиршпрунга. Формирование твёрдого скопления кала (копростаза) происходит под воздействием нейрогенных факторов (стрессовые ситуации, шок, страх, ажитация), по причине нарушения режима дня, неправильного образа жизни или несбалансированного питания. Изменение диеты, психологического микроклимата и образа жизни на ранних стадиях возникновения запора значительно способствует удачному исходу проблемы со стулом.

Запором у ребёнка считается состояние невозможности нормального отхождения каловых масс естественным путём, когда интервал между подходами к опорожнению кишечника увеличен по сравнению с привычной для данного ребёнка нормой или составляет более полутора суток.

Тревожным признаком является субъективное ощущение неудовлетворённости степенью облегчения организма, а также тенезмы. Показатели фактуры и формы стула, частотность калоизвержения индивидуальны и коррелируют с возрастом и образом жизни ребёнка.

Признаки натуживания у младенцев не всегда говорят о наступлении запора: так ребёнок тренирует внутренние мышцы, обеспечивающие успех дефекации.

В норме меконий отходит в первые 24 часа жизни ребёнка. В первые несколько дней жизни частотность стула у новорожденных составляет от 4 до 8 эпизодов в день. К четырём годам ребёнок справляет нужду один раз в сутки.

Причины органических запоров специфичны:

• анатомические патологии;
• неврологические проблемы;
• нарушения обмена веществ;
• отравления, расстройства ЖКТ;
• инфекции (муковисцидоз);
• пороки развития (нарушения строения нижних отделов ЖКТ);
• врождённые патологии спинного мозга.

Чаще всего причиной органических запоров новорожденных является болезнь Гиршпрунга. Причины органической природы запора у ребёнка проявляют себя в первые месяцы жизни.

Функциональный запор — проблемное протекание актов дефекации, не связанное с органическими причинам.

Дети подвержены функциональным запорам в три важных периода развития:

• При введении в прикорм зерновых культур и твёрдой пищи;
• При приучении пользоваться туалетом;
• При поступлении в школу.

Все эти этапы являются стрессовыми для ребёнка, что может негативно отразиться на способности к естественному опорожнению кишечника. Кроме того, детям требуется сосредоточиться, чтобы совершить акт дефекации. Так, дети откладывают поход в туалет, потому что слишком увлечены (например, игрой), напуганы или ажитированы.

У детей старше 5 лет уплотнение фекалий и болезненность при калоизвержении может вызвать избыток клетчатки в повседневном питании.

По этиологическому признаку детские запоры бывают:

• Органические;
• Функциональные.

Запоры у детей чреваты образованием анальной трещины, тогда болезненность дефекации усиливается, и в следующий раз, чувствуя позыв к испражнению, ребёнок будет пытаться удержать каловые массы внутри.

Такое поведение приводит к формированию порочного круга. Стул становится ещё твёрже, избавиться от каловых масс становится ещё сложнее, процесс калоизвержения сопровождается натуживанием и болью.

Запор может спровоцировать развитие осложнений (например, недержания кала).

Симптомы запоров у младенцев и грудничков:

• плохое сосание;
• вялость;
• повышенный уровень билирубина в анализе крови;
• признаки детского ботулизма.

Признаки запора у детей дошкольного и школьного возраста:

• распирающие и коликообразные ощущения в животе;
• патологизация структуры и формы фекалий;
• неприятный запах продуктов жизнедеятельности ребёнка;
• вздутие кишечника;
• необходимость тужиться при дефекации;
• болезненность дефекации;
• следы крови на салфетке или в фекалиях.

Запоры у детей встречаются как осложнение после недавно перенесённого муковисцидоза и могут сформироваться на фоне целиалкии.

У вашего ребёнка появились симптомы запора? Точно диагностировать заболевание может только врач. Не откладывайте консультацию — позвоните по телефону +7 (495) 775-73-60

Диагностикой и лечением детских запоров занимается педиатр. Он также может назначить дополнительную консультацию других детских специалистов: колопроктолога, гастроэнтеролога, психолога. Объективный осмотр включает в себя оценку уровня комфорта или дискомфорта ребёнка и его состояния на основе внешнего вида. Проводится сбор анамнеза, в том числе семейного анамнеза запоров.

Врач в праве провести:

• пальпацию, перкутирование и прослушивание живота;
• осмотр ануса и близлежащих анатомических структур;
• ректальное исследование пальцем;
• анализ кала на скрытую кровь;
• оценку состоятельности функции сфинктера;
• оценку адекватности походки и рефлексов сухожилий ног.

При функциональных запорах дополнительные исследования не нужны. В случае, если нет положительной динамики состояния ребёнка после проведения традиционной терапии, показана рентгенография брюшной полости. Для исключения органических причин запора у ребёнка необходимо проведение дополнительных тестов. Среди них:

• ирригорафическое исследование с контрастом, ректометрия и забор образца клеток (болезнь Гиршпрунга);
• рентгенография нижних отделов позвоночника и МРТ при подозрении на синдром растянутого спинного мозга или опухолевые процессы);
• анализы крови на патологии эндокринной системы;
• анализ на предмет отравления свинцом;
• анализ кала на ботулотоксин при младенческом ботулизме;
• тесты на факторы муковисцидоза;
• кровь на электролиты при метаболических расстройствах;
• серологический скрининг на IgA антитела к трансглутаминазе при целиакии.

Функциональные запоры у детей хорошо поддаются лечению немедикаментозными методами: изменениями в диете и коррекцией поведенческих реакций. Целью направленного лечения является нормализация фактуры стула и периодизации актов опорожнения кишечника.

Лечение запора подразумевает комплексный подход: сочетание медикаментозной терапии, коррекция поведения, диеты и суточного режима потребления жидкости, сопровождающая терапия. Тактика лечения зависит от клинической картины патологии. Если не отвечает на лечение, возможно применение метода мануального высвобождения каловых масс вкупе с приёмов пероральных лекарственных препаратов.

Кроме того, необходимо потреблять много жидкости. Другим методом побуждения организма к дефекации является применение местных ректальных агентов, например, микроклизм, компоненты которых раздражают стенки кишечника и стимулируют его активность. Иногда результативным становится использование суппозиториев с глицерином.

Оба метода требуют предварительной консультации лечащего врача и последующего врачебного контроля. В случае неудачи амбулаторного лечения, для облегчения состояния ребёнка при длительном запоре рекомендуется госпитализация.

При своевременном направленном лечении и следовании рекомендациям лечащего специалиста, прогноз благоприятный. В случае нейрогенной этиологии запора, ребёнку может быть назначен курс психотерапии или консультаций психолога для устранения причины проблемы и профилактики рецидивов.

К профилактическим мерам запоров у детей можно отнести общие рекомендации:

• контроль питания, особенно — суточного потребления клетчатки;
• достаточная физическая активность;
• обильное употребление жидкости;
• поддержание психологического комфорта ребёнка;
• соблюдение режима дня.⁠

— Какой врач занимается лечением запоров у детей?

— Диагностикой и лечением детских запоров занимается педиатр или детский гастроэнтеролог. По мере проведения диагностических процедур может быть назначены консультация другого специалиста (детского хирурга, детского онколога, детского эндокринолога, неонатолога или генетика).

— Можно ли давать детям слабительное при запоре?

— Самолечение и приём слабительных средств без назначения врача чреваты осложнениями и усугублением болезненного состояния у ребёнка. Если причиной запора являются структурные изменения в путях и органах ЖКТ, приём слабительных препаратов может усугубить течение патологии. Прежде чем начать симптоматическое лечение запора, необходимо установить его причину и происхождение.

— Чему важно научить ребёнка, чтобы предотвратить рецидивы запора?

— Если ребёнок склонен к запорам, необходимо выработать у него привычку к регулярному посещению туалета, а именно — к совершению акта отправления нужды ежедневно в определённое время. Маленького ребёнка необходимо высаживать после каждого кормления. Ребёнку нужно от 3 до 10 минут для акта полноценной дефекации.

При создании статьи использованы следующие источники:

1. Захарова И. Н., Андрюхина Е. Н. Запоры у детей раннего возраста: современные подходы к терапии. Медицинский совет. — 2011.

2. Захарова И. Н., Сугян Н. Г., Москвич И. К. Российские и международные рекомендации по ведению детей с запором. Вопросы современной педиатрии. — 2014.

3. Бельмер, С. В. Функциональные расстройства органов пищеварения у детей (в свете Римских критериев IV) : методическое пособие для врачей / С. В. Бельмер, А. И. Хавкин, Д. В. Печкуров. — Москва: Ремдер, 2016.

4. Денисов, М. Ю. Расстройства дефекации в детском возрасте. Тактика и стратегия восстановительного лечения: монография [Электронный ресурс] / М. Ю. Денисов, А. С. Якушин, Е. В. Гильд; Новосиб. гос. ун-т. — Новосибирск: ИПЦ НГУ, 2018.

5. Мельникова, И. Ю. Запоры у детей / И. Ю. Мельникова, В. П. Новикова, Н. Б. Думова. — 2-е изд., перераб. и доп. — Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 160 с. — (Библиотека врача-специалиста. Педиатрия. Гастроэнтерология).

Диагностика запоров у детей

Дата последнего обновления: 19.08.2020 г.

Среднее время прочтения: 11 минут

Содержание:

• Понятие запора
• Классификация запора
• Диагностика запоров у детей

Проблема запора в мире беспокоит гастроэнтерологов и других специалистов уже несколько десятилетий. Эпидемиологические исследования в разных странах говорят о том, что частота запоров у детей составляет от 0,7 до 30%1. В России этот показатель достигает 39%, в зависимости от региона1.

Нарушения дефекации также занимают одно из первых мест в патологии желудочно-кишечного тракта и у детей на первом году жизни2. Это связано с тем, что все еще достаточно распространено искусственное вскармливание, увеличивается число детей с перинатальным гипоксическим повреждением ЦНС и пищевой аллергией2.

Запоры не только снижают качество жизни ребенка и его родителей, но и связаны с болезненными ощущениями, а также психологическими проблемами3. У детей раннего возраста они могут стать причиной замедления роста и развития2.

Наверх к содержанию

Понятие запора

Понятие запор (констипация) включает в себя частоту стула в течение определенного периода времени, а также оценку консистенции стула4. Также нужно учитывать, что частота дефекации — это очень индивидуальный параметр, который зависит от многих факторов: возраста, типа питания, состояния нервной системы, уровня физической активности и т. д3.

Таким образом, запор — это такое нарушение функций кишечника, при котором может увеличиваться интервал между актами дефекации по сравнению с индивидуальной нормой, что сопровождается систематическим недостаточным опорожнением кишечника5.

У детей на грудном вскармливании сразу после рождения и отхождения мекония до введения прикорма частота стула может доходить до 6-8 раз в день (фактически после каждого кормления). Со временем дефекация происходит все реже, а стул становится более плотным.

Для более старших детей к физиологической норме относят частоту опорожнения кишечника от 3 раз в сутки до 3 раз в неделю5. Согласно IV Римским критериям, признаком запора у детей можно считать 2 и меньше дефекаций в неделю в течение как минимум одного месяца.

Для оценки консистенции каловых масс чаще всего используется Бристольская шкала форм кала, в соответствии с которой существует 7 типов: от отдельных твердых комков, подобных орехам до жидкого неоформленного стула.

О запоре говорят, когда определяется 1 или 2 (в виде колбаски, но комковатый) тип формы кала6.

Наверх к содержанию

Классификация запора

В клинической практике используется несколько классификаций запора. Наиболее полно описать запор можно с помощью классификации А. И. Хавкина (2011)7. Она учитывает остроту процесса, механизм развития, стадии течения, этиологию и патогенез.

1. По течению различают острые и хронические запоры. Острый запор — это внезапное отсутствие дефекации в течение нескольких суток. Если состояние сопровождается болью в животе, то расценивается как подозрение на острую необходимость кишечника и является показанием к срочной госпитализации в хирургический стационар.

О хроническом запоре говорят, когда нарушения дефекации становятся систематическими, то есть длятся в течение одного месяца и больше, а также сопровождаются дополнительными симптомами: болезненностью, длительным натуживанием, изменением консистенции кала и т. д.

1. В зависимости от механизма развития, запоры могут быть7 кологенные (гипо- и гипертонические), проктогенные и смешанные.
2. По стадии течения7:

• компенисированный: отсутствие дефекации в течение 2-3 суток, позывы к опрожнению кишечника сохраняются, возможна коррекция с помощью диеты,
• субкомпенсированный: интервалы между дефекациями — 3-7 суток, устраняется приемом слабительного, могут быть боли в животе и вздутие,
• декомпенсированный — запоры больше 7 дней, каловая интоксикация, позывов на дефекацию нет, основной метод устранения — сифонная клизма.

1. По этиологии и патогенезу7:

• алиментарные,
• инфекционные и воспалительные,
• неврогенные и психогенные,
• механические,
• токсические и медикаментозные,
• эндокринные,
• вследствие аномалий развития толстой кишки,
• при нарушениях водно-электролитного баланса.

Запоры, которые на момент диагностики невозможно связать с органической патологией, называют функциональными. У детей они встречаются они встречаются наиболее часто — до 90%5. Связаны они с нарушениями взаимодействия центральной нервной системы и пищеварительного тракта.

Наверх к содержанию

Диагностика запоров у детей

Диагностика любого вида запоров включает в себя несколько этапов: расспрос, осмотр, при необходимости, лабораторные и инструментальные методы исследований7.

Первым и одним из самых важных методов остается сбор анамнеза.

Обязательно нужно выяснить все подробности развития запора: когда впервые появился, как часто происходит дефекация и насколько это отличается от предыдущего периода, характер и консистенция стула, есть ли патологические примеси, особенно кровь, сопровождается ли опорожнение кишечника натуживаниями, болью в животе или в области прямой кишки. У мамы уточняют, как проходила беременность, наличие наследственной предрасположенности.

Выясняют также, что предшествовало запору — нарушение диеты или изменения характера питания, стрессы, другие заболевания ЖКТ, применялись ли какие-либо лекарственные средства для лечения запора и сопутствующих болезней, наличие дополнительных симптомов патологии пищеварительной системы.

Следующий этап — осмотр ребенка. Оценивается общее состояние, физическое развитие. Необходимо обратить внимание на состояние кожи и слизистых, толщину подкожно-жирового слоя, объем живота, наличие каких-либо видимых изменений или образовании в районе брюшной полости.

Перкуссия и пальпация живота дает возможность определить вздутие и спазмы кишечника, каловые камни. Также осматривается крестцовая область и промежность для того, чтобы исключить органическую патологию и пороки развития (например, атрезия ануса), а также уточнить наличие геморроя, опухолевых образований, трещин, пролапса прямой кишки.

Пальцевое исследование проводится для оценки состояния ампулы прямой кишки, ее заполнения каловыми массами и определения их консистенции. Оценивается тонус сфинктера, который может быть снижен при каломазании, вплоть до зияния после извлечения пальца, или повышен, как при болезни Гиршпрунга. Определяется наличие трещин и следов крови на пальце после исследования.

Для диагностики функциональных запоров в 2016 году была разработана IV редакция Римских критериев, которая наиболее полно отражает этиологию, патогенез и клиническую картину таких расстройств, а также дает пошаговый алгоритм для постановки точного диагноза. Согласно IV Римским критериям для того, чтобы можно было поставить диагноз функциональный запор, должно наблюдаться не менее 2 критериев в течение 1 месяца:

У детей младше 4 лет:

• эпизоды задержки стула в анамнезе,
• 2 и менее дефекации в неделю,
• боль при дефекации, плотный стул,
• большой диаметр каловых масс,
• скопление большого количества каловых масс в прямой кишке.

У детей старше 4 лет и подростков:

• 2 дефекации (и меньше) в туалете в неделю у развитых детей до 4 лет,
• 1 эпизод недержания кала в неделю (минимум),
• сознательное удержание кала,
• боли при дефекации и твердый стул в анамнезе,
• большой диаметр каловых масс,
• скопление большого количества каловых масс в прямой кишке.

Особое внимание уделяется «симптомам тревоги», которые могут говорить об органической патологии и являются показанием для назначения углубленного обследования для дифференциальной диагностики. Среди них1:

• выход мекония более 2 суток у новоржденных,
• запор, который начался в первый месяц жизни,
• наличие болезни Гиршпрунга в семье,
• кровь в стуле в тех случаях, когда анальные трещины не обнаружены,
• рвота с желчью,
• выраженный метеоризм,
• замедленное физическое развитие,
• изменения щитовидной железы,
• сниженный тонус и рефлексы на нижних конечностях,
• дистопия ануса,
• отклонение ягодичной щели,
• анальные рубцы.

Для дифференциальной диагностики назначают ряд лабораторных и инструментальных исследований.

Лабораторные исследования

Лабораторные исследования7 позволяют выявить признаки инфекционных, воспалительных, аллергических процессов для уточнения этиологии запора, а также выявить анемию и другие нарушения. Могут использоваться следующие анализы и тесты:

• общий развернутый анализ крови и биохимические тесты: общий белок и С-реактивный белок, сиаловые кислоты, липидограмма, АЛТ, АСТ, ЩФ, общий билирубин для оценки функции печени;
• тиреоидные гормоны: Т3, Т4, ТТГ — для оценки функции щитовидной железы, так как запоры могут быть свидетельством гипотиреоза;
• элетролиты в сыворотке крови для оценки минерального обмена и определения дефицита микроэлементов: кальций, магний, калий, натрий;
• аллергопробы: общий иммуноглобулин Е, тесты на переносимость молочных продуктов, яиц, пшеницы (глютена) и т. д.;
• общий анализ мочи и посев на микрофлору для выявления скрытых инфекций
• анализы кала: копрограмма, анализ на микрофлору, на яйца глистов и цисты лямблий, на скрытую кровь;
• скрининг на целиакию.

Инструментальные методы

Предпочтение отдается менее инвазивным методам исследования, таким как УЗИ органов брюшной полости и прямой кишки6.

1. Ирригография проводится с использованием бариевой взвеси и дает возможность оценить состояние толстой кишки: ее диаметр, расположение, форму, растяжимость, эластичность, рельеф слизистой оболочки, контур, состояние гаустр. Это один из основных методов для диагностики врожденных аномалий, рубцовых и опухолевых образований, а также язвенных дефектов, свищей и дивертикулов. При ирригоскопии оценивают подвижность различных отделов кишечника.
2. Эндоскопия. Ректороманоскопия, колоноскопия, сигмоскопия применяются для визуализации состояния слизистой оболочки, исключить воспалительный процесс в дистальных отделах. Во время эндоскопического исследования при необходимости можно взять образец тканей для биопсии, которая является методом выбора для диагностики болезни Гиршпрунга.
3. Энтероколоно-сцинтиграфия7 или колодинамическое исследование проводится для демонстрации продвижения каловых масс по кишечнику, наличие моторных и функциональных нарушений и их степень.
4. Аноректальная манометрия (регистрация давления в дистальных отделах кишечника) — метод оценки работы сфинктеров и их сократительной функции, а также для определения порога ректальной чувствительности7.

Для дифференциальной диагностики запоров могут понадобиться консультации смежных специалистов: невролога, психолога, эндокринолога, хирурга, проктолога.

При первичном обращении чаще всего достаточно тщательного сбора анамнеза и физикального обследования, чтобы отличить функциональный запор от органического и определиться с тактикой лечения. Если выбранная терапия не помогает, тогда показано более глубокое обследование7.

Наверх к содержанию

Литература:

1. С. И. Эрдес, Б. О. Мацукатова, А. С. Антишин. Эпизодические и хронические запоры у детей: пошаговый подход к терапии в рамках IV Римских критериев. Consilium Medicum. Педиатрия. (Прил.) 2019; 01: 71-76.
2. Н. Л. Пахомовская, А. С. Потапов. Запоры у детей раннего возраста. Consilium Medicum. Педиатрия. (Прил.) 2012; 3: 84-87.
3. Е. А. Яблокова, А. В. Горелов, И. В. Сичинава. Запоры у детей: диагностика и лечение. Регулярные выпуски «РМЖ», № 20, 17.09.2014, с.1452.