О современных подходах к диагностике, лечению и реабилитации больных целиакией наш корреспондент беседует с заместителем директора по научной работе ГБУЗ «Московский клинический научно-практический центр им. А.С. Логинова» Департамента здравоохранения г. Москвы, ведущим специалистом по изучению целиакии, д.м.н. Еленой Анатольевной САБЕЛЬНИКОВОЙ.
Е.А. Сабельникова
– Елена Анатольевна, что такое целиакия и какова ее эпидемиология в России?
– Целиакия – это аутоиммунное заболевание, характеризующееся поражением тонкой кишки в ответ на употребление глютена – белка злаковых, содержащегося в пшенице, ржи, ячмене, у лиц, генетически предрасположенных к заболеванию.
Эпидемиологические данные подтверждают высокую распространенность целиакии: ею страдают около 1–2% населения в мире. Заболевание выявляется почти во всех регионах мира.
Высокая частота обнаружения заболевания обусловлена внедрением в клиническую практику иммунологических методов диагностики, которые позволяют проводить скрининг в группах риска и выявлять целиакию со скрытым и даже бессимптомным течением.
Однако не во всех странах подобные масштабные исследования были проведены, поскольку для подтверждения диагноза необходимы эндоскопические исследования, а это достаточно весомое финансовое бремя. Из-за отсутствия масштабных эпидемиологических исследований в России частота заболевания неизвестна, но, по предварительным подсчетам, близка к европейской.
– Какие клинические проявления позволяют заподозрить целиакию?
– Впервые целиакия была подробно описана у детей. Долгое время она считалась болезнью детского возраста и относилась к разделу педиатрии.
Дело в том, что при классическом течении заболевания симптомы проявляются в детстве, когда ребенок переходит с грудного вскармливания на обычный рацион, в том числе на каши с содержанием глютена.
Расширение диагностических возможностей способствовало выявлению заболевания и среди взрослых, даже пожилых людей. Феномен целиакии заключается в многообразии вариантов клинического течения и отсутствии четких клинических признаков.
При этом заболевании, как и при другой аутоиммунной патологии, могут поражаться различные органы и системы организма человека. Целиакия может быть причиной расстройств, связанных с поражением не только желудочно-кишечного тракта, но также эндокринной, нервной и костно-мышечной систем.
– Кто входит в группу риска?
– Как известно, целиакия характеризуется развитием иммунопатологических процессов в слизистой оболочке тонкой кишки под воздействием глютена.
Воспаление приводит к развитию атрофии ворсин слизистой оболочки тонкой кишки, а следовательно, нарушению всасывания питательных веществ.
Поэтому в группу риска входят прежде всего лица с симптомами синдрома нарушенного всасывания: хронической диареей, снижением веса, а также внекишечными симптомами (железодефицитной анемией, остеопорозом, проявлениями гиповитаминозов и т.п.).
Согласно международным и национальным рекомендациям по ведению больных целиакией, в группу риска также входят пациенты с повышенным уровнем аминотрансфераз (причина не установлена), женщины с невынашиванием беременности и, конечно, больные с различными аутоиммунными, кожными и неврологическими заболеваниями (аутоиммунный тиреоидит, сахарный диабет 1-го типа, герпетиформный дерматит Дюринга, мозжечковая атаксия и др.). Отдельную группу риска составляют близкие родственники больных целиакией, у которых заболевание регистрируется в 10–20% случаев.
– Каковы основные клинические формы заболевания?
– Единой классификации целиакии не существует. Клинические проявления заболевания можно условно разделить на две группы: классическую форму с типичным течением заболевания и, как правило, гастроэнтерологическими проявлениями и атипичную форму, при которой желудочно-кишечные симптомы не выходят на первый план.
В нашей стране в зависимости от характера клинического течения заболевания принято выделять типичную, атипичную, латентную (бессимптомную) и рефрактерную формы целиакии. Классическая (типичная) форма чаще встречается у детей. У взрослых обычно выявляют латентные и атипичные формы. Атипичная форма характеризуется в основном внекишечными проявлениями.
При латентной или бессимптомной форме заболевание длительно протекает субклинически, без гастроинтестинальных симптомов и впервые проявляется во взрослом возрасте. У 5% больных целиакией наблюдается рефрактерная форма, характеризующаяся тяжелым течением и отсутствием эффекта от обычного лечения, прежде всего безглютеновой диеты.
В такой ситуации назначают глюкокортикостероиды, цитостатики и при необходимости биологические препараты.
– С помощью каких методов диагностики можно выявить заболевание?
– Существуют определенный алгоритм и критерии диагностики целиакии. В комплекс диагностических методов, безусловно, входят тщательное изучение данных анамнеза, лабораторные и инструментальные исследования.
Однако диагноз целиакии должен быть основан на сочетании иммунологического исследования с определением специфических антител и морфологического исследования биоптата слизистой оболочки залуковичного отдела двенадцатиперстной кишки.
При диагностическом поиске в первую очередь проводят серологические исследования – определение антител к тканевой трансглутаминазе и эндомизию. Метод определения антител к глиадину, ранее широко использовавшийся в качестве диагностического теста, сейчас применяют только для контроля эффективности лечения заболевания.
Выявление антител к тканевой трансглутаминазе и эндомизию – один из наиболее чувствительных и специфичных методов иммунологической диагностики целиакии. При этом определяются антитела иммуноглобулинов (Ig) A, которые считаются более чувствительными и специфичными для диагностики заболевания по сравнению с антителами IgG.
При повышенном уровне антител к тканевой трансглутаминазе и эндомизию больным проводится фиброгастродуоденоскопия с биопсией слизистой оболочки залуковичного отдела двенадцатиперстной кишки.
Диагностическими признаками целиакии при гистологическом исследовании считаются уменьшение высоты ворсин, углубление крипт, повышение количества межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ) в эпителии ворсин и крипт и выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки.
Безусловно, адекватная интерпретация полученных данных во многом определяет успех правильного диагноза. Поэтому диагноз целиакии устанавливают только на основании комплексной оценки результатов серологического и гистологического исследований.
Наличие у пациента тех или иных признаков атрофии ворсин слизистой оболочки тонкой кишки, без повышения специфических антител может наблюдаться и при других заболеваниях: болезни Крона, инфекционных заболеваниях, в том числе хеликобактерной инфекции, лямблиозе или иммунодефиците. И наоборот: повышенная продукция специфических антител без признаков атрофии кишечника может выявляться у пациентов с различными аутоиммунными заболеваниями, например при ревматоидном артрите. В ряде случаев верифицировать диагноз позволяют результаты исследования генетического профиля. Тем не менее чаще это исследование мы проводим для исключения диагноза.
– Каковы основные принципы лечения заболевания?
– Основным методом лечения целиакии и профилактики ее осложнений является строгое пожизненное соблюдение безглютеновой диеты. Пожалуй, это единственное аутоиммунное заболевание, которое не требует назначения лекарственных средств. В то же время пожизненное соблюдение безглютеновой диеты сопряжено с определенными трудностями.
В частности, в РФ отсутствуют нормативные акты, обязывающие производителей отслеживать уровень глютена в продуктах, нет сертифицированных лабораторий, ответственных за проверку качества безглютеновых продуктов и установление специальной маркировки на продуктах питания.
Поэтому непреднамеренное нарушение больными диеты связано с употреблением продуктов питания и лекарственных препаратов, содержащих «скрытый» глютен, входящий в состав добавок, наполнителей, загустителей или оболочек.
Контроль за качеством всех безглютеновых продуктов питания, расширение ассортимента таких продуктов позволят значительно улучшить качество жизни больных целиакией, ведь при исключении из диеты глютена структура слизистой оболочки тонкой кишки полностью восстанавливается.
– Как оценить эффективность лечения?
– Положительный клинический эффект от аглютеновой диеты – полное восстановление структуры слизистой оболочки тонкой кишки.
К слову сказать, часто пациенты ошибочно принимают биологически активные добавки (БАД) с очень звучными названиями, содержащими слово «глютен», за лекарство от целиакии. За рубежом активно продаются БАД с ферментами, якобы способствующими расщеплению глютена.
Однако все эти «глютеназы», как правило, уже в желудке разрушаются пепсином и не оказывают действия на сам белок глютен. Они лишь временно уменьшают клинические симптомы за счет содержания в них других ферментов, расщепляющих лактозу или различные углеводы.
– Существуют ли другие заболевания, обусловленные употреблением глютена?
– В последние годы выделена группа пациентов с так называемой непереносимостью глютена (англ. non celiac gluten sensitivity). Это заболевание, при котором на фоне употребления глютена возникают симптомы, сходные с таковыми при целиакии (но только не такие тяжелые, как при синдроме мальабсорбции).
При этом у больных не выявляются антитела к тканевой трансглутаминазе и эндомизию и отсутствует атрофия ворсин слизистой оболочки тонкой кишки. Встречаются также пациенты с аллергией на глютен. Аллергическая реакция на глютен характеризуется развитием клинических симптомов, характерных для аллергических заболеваний (заложенность носа, затруднение дыхания, высыпания на коже и т.
п.), после контакта с глютеном и повышением уровня специфических IgЕ в крови.
– С какими инновационными методами связаны перспективы лечения целиакии?
– Наука не стоит на месте.
Ученые Института молекулярной медицины Сеченовского университета сейчас проводят клинические испытания препарата от целиакии (тритикаин-альфа), в состав которого входит фермент, способный расщеплять глютен в желудке и препятствующий дальнейшему его всасыванию в тонкой кишке.
Кроме того, исследователи всего мира продолжают работать над проблемой создания эффективных способов лечения непереносимости глютена.
Разрабатываются генно-модифицированные сорта пшеницы, лишенные определенной аминокислотной последовательности, ответственной за токсичность белка глютена, новые методы биологической терапии, идет поиск путей снижения токсичности глютена, способов увеличения плотности межклеточных контактов в тонкой кишке. Клинические испытания новых средств для лечения и профилактики осложнений целиакии продолжаются. Надеюсь, в недалеком будущем мы будем иметь такое лекарство.
– Как, на ваш взгляд, можно повысить качество жизни больных целиакией?
– Еще раз подчеркну: пациенты с целиакией должны соблюдать безглютеновую диету. В связи с этим необходимо принимать меры для обеспечения безопасности питания пациентов с целиакией и профилактики рецидивов заболевания.
Для этого необходимо создавать организации и центры, где такие больные могли бы получать всестороннюю помощь.
Кроме того, важно организовать качественную проверку и сертификацию всех продуктов питания на наличие глютена и, безусловно, наладить производство качественных российских безглютеновых продуктов.
– Каковы пути реабилитации больных целиакией?
– Ведение пациентов с целиакией подразумевает длительное постоянное наблюдение специалистами. Низкая приверженность комплексному лечению значительно увеличивает риск развития серьезных осложнений, в том числе онкологических заболеваний. Частота развития злокачественных новообразований у больных целиакией выше, чем в общей популяции.
У пациентов с нераспознанной целиакией подобный риск еще выше. В аспекте реабилитации пациентов с целиакией важен не только комплекс лечебных мероприятий, но и информирование больных об особенностях течения заболевания, необходимости соблюдения диеты, профилактики осложнений.
Пациенты нуждаются в государственной финансовой поддержке для получения льготных лекарственных средств и безглютеновых продуктов.
Целями обществ больных целиакией, успешно функционирующих за рубежом, являются обслуживание и поддержка пациентов с целиакией. Созданы регистры больных целиакией.
В нашей стране, пожалуй, одной из наиболее активно действующих является лишь общественная организация для помощи больным целиакией «Эмилия» (Санкт-Петербург).
В рамках мероприятий, организованных обществами по целиакии, должны быть предусмотрены консультации не только врачей-гастроэнтерологов, но также диетологов и психологов, обучение навыкам организации безглютенового рационального питания, оказание информационной и психологической поддержки. Следует развивать систему помощи больным целиакией на государственном уровне, поскольку лишь комплексный подход к лечению и реабилитации будет способствовать улучшению качества жизни таких пациентов.
- КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: целиакия, безглютеновая диета, эндоскопические исследования, тиреоидит, диабет, дерматит Дюринга, мозжечковая атаксия
Диета при целиакии
Один из основных методов терапии целиакии — диета с полным исключением глютена. Такое лечение является пожизненной необходимостью для больных глютеновой энтеропатией. Токсичность белка пшеницы у детей с глютеновой энтеропатией и необходимость исключения глютена из рациона установлены более 50 лет назад.
На первый взгляд кажется достаточным исключить из рациона больного целиакией все злаки, содержащие глютен (пшеницу, рожь, ячмень и, возможно, овес). Однако этого недостаточно.
Соблюдать безглютеновую диету в действительности довольно сложно.
Это связано с тем, что в современной пищевой промышленности злаковые часто применяют в качестве составной части многих пищевых продуктов — кондитерских изделий, соусов, консервов, растворимого кофе и др.
В зависимости от фазы заболевания врач-диетолог может включать в рацион больного некоторые виды круп. Например, в период ремиссии можно попытаться осторожно ввести в рацион овес. Некоторые больные переносят этот злак без болезненных эффектов.
В фазу обострения заболевания овес лучше из диеты исключить.
По сравнению с другими крупами овсяные хлопья, и особенно овсяная крупа, содержат значительно большее количество пищевых волокон (клетчатки), что выражается усилением моторики кишечника и послабляющим эффектом.
Если у больного имеется устойчивая к лечению аглютеновой диетой энтеропатия, то следует попытаться установить другой причинный пищевой агент, хотя идентификация его возможна не во всех случаях (В. П. Мягкова, 1978).
Некоторые пациенты переносят небольшое количество глютена, при этом у них не наблюдается проявление обострения болезни.
Однако большинство заболевших повышенно чувствительны даже к малейшим количествам токсического глютена.
В течение нескольких часов после переваривания продуктов, содержащих небольшое количество глютена (например, двух кусочков пшеничного хлеба), у них возникает массивная водяная диарея, вплоть до глиадинового шока.
Лечение безглютеновой диетой приводит к более быстрому обратному развитию менее тяжелых повреждений дистального отдела кишечника по сравнению с выраженными повреждениями проксимального ее отдела.
Слизистая оболочка проксимального отдела тонкой кишки на фоне аглютеновой диеты становится нормальной примерно у 50 % больных.
У большинства пациентов она частично восстанавливается, а у немногих остается поврежденной, несмотря на хороший клинический эффект.
Характеристика аглютеновой диеты
Аглютеновая диета назначается при глютеновой энтеропатии, вызванной непереносимостью белка глютена.
Диета полноценная, с полным исключением пшеницы, ржи, ячменя, овса, с повышенным содержанием белка, солей кальция и несколько увеличенной энергоценностью. Диета механически и химически щадящая, исключаются блюда, увеличивающие бродильные процессы.
Рекомендуются два варианта диеты: первый для пациентов с избыточной массой тела; второй — для лиц с нормальной или пониженной массой тела.
Кулинарная обработка: все блюда подаются в отварном виде или приготовленные на пару. В зависимости от функционального состояния кишечника пища измельчается или протирается (в период поносов) или готовится без специального измельчения (при нормализации стула). В период стойкой ремиссии рекомендуются такие способы приготовления пищи, как запекание и легкое обжаривание.
Режим питания: 5–6 раз в день.
Температура пищи: горячих блюд — 57–62 °С, холодных — не ниже 15 °С. Исключаются горячие и холодные блюда.
Химический состав и энергоценность: белки — 100–120 г, жиры — 100–110 г, углеводы — 400–450 г, калорийность — 2940–3270 ккал, поваренная соль — 6–7 г, свободная жидкость — 1,5 литра.
Первый вариант аглютеновой диеты
Белки — 95–110 г, жиры — 90– 100 г, углеводы — 250–350 г, калорийность 2235–2540 ккал, поваренная соль — 3–4 г, свободная жидкость — 1,5–2 литра.
Безглютеновая диета в терапии внекишечных форм непереносимости глютена
Специалисты ФГБ ОУ высшего образования «Воронежский государственный медицинский университет им. Н.Н. Бурденко» МЗ РФ представили обзор литературы с целью изучить современные данные об эффективности безглютеновой диеты при внекишечных проявлениях непереносимости глютена.
В настоящее время в клинической практике выделяют 3 вида непереносимости глютена: целиакия, аллергия на глютен и нецелиакийная неаллергическая чувствительность к глютену.
Наиболее изученной и часто встречающейся формой непереносимости является целиакия, которая, согласно определению Всемирной гастроэнтерологической организации, представляет собой хроническую иммуноопосредованную энтеропатию, вызванную употреблением клейковины злаков у генетически восприимчивых лиц. Имеющиеся эпидемиологические данные показывают, что распространенность целиакии в различных странах варьирует от 0,3 до 2% населения.
Одной из форм непереносимости глютена является аллергия. Аллергическая чувствительность к глютену определяется у 31–43% детей с клинически установленными диагнозами атопический дерматит и бронхиальная астма; она характеризуется наличием IgE к глютену и отсутствием типичных для целиакии изменений в тонкой кишке и специфических антител.
Чувствительность к глютену может сопровождаться различными внекишечными проявлениями: очень часто – общим недомоганием, слабостью, часто – головной болью, тревогой, онемением конечностей, суставной/мышечной болью, кожной сыпью/дерматитом, а к редким симптомам относят потерю/увеличение массы тела, анемию, депрессию, нарушения сна, цистит, аутизм и др. В связи с разнообразием клинической картины чувствительности к глютену и аналогичностью с симптомами целиакии осуществить дифференциальную диагностику этих состояний зачастую достаточно сложно. Из всех лабораторных показателей только у 50% пациентов с чувствительностью к глютену наблюдается повышение уровня антител к глиадину, поэтому диагностика этой формы осуществляется по результатам пробной безглютеновой диеты и последующей провокацией глютенсодержащим питанием.
Несмотря на разнообразие форм непереносимости глютена и клинических проявлений, терапия всех форм предполагает строгое соблюдение безглютеновой диеты (БГД). Диетотерапия на сегодняшний день является единственным эффективным методом лечения.
В настоящее время до 60% случаев целиакии у взрослых характеризуется атипичным течением заболевания. Тяжелое острое начало целиакии называется целиакийный кризис, это очень редкое явление.
Ç.G. Sel и соавт. проанализировали 117 медицинских карт пациентов с атипичной целиакией, которые находились под наблюдением в госпитале Анкары (Турция). Для более детального анализа были отобраны 8 карт пациентов, которые имели неврологические симптомы в качестве первых проявлений заболевания.
Установлено, что первыми признаками заболевания у данных 8 пациентов стали приступы генерализованных тонико-клонических судорог, сложные парциальные припадки, тяжелая аксиальная гипотония, мультифокальная лейкоэнцефалопатия, легкий оптический неврит, синдром дефицита внимания с гиперактивностью и кратковременные головные боли.
Исключение глютена снижало степень неврологических жалоб, кратность и продолжительность эпизодов эпилептических приступов. Авторы отмечают, что описанные ими явления могут быть лишь небольшой частью полного спектра неврологических расстройств неизвестного происхождения, связанных с целиакией.
Клиническое подозрение должно быть правилом для точной диагностики заболевания и своевременного назначения БГД.
Bashiri и соавт. обследовали 113 больных эпилепсией, при этом у 7 (6%) пациентов была диагностирована целиакия.
После 5 мес соблюдения БГД у 6 из 7 пациентов приступы были полностью под контролем и противоэпилептические препараты были отменены, а в одном случае дозировка противосудорожных препаратов была снижена наполовину и приступы были под контролем. Данное исследование подтверждает, что назначение БГД в ряде случаев полезно для контроля приступов у пациентов с эпилепсией.
Интересно наблюдение A. Pacitto и соавт., которые представили случай синдрома Гийена–Барре как первого проявления целиакии у ребенка. В возрасте 23 мес мальчик внезапно отказался от ходьбы, у него отмечалось отсутствие глубоких сухожильных рефлексов на нижних конечностях.
За 2 мес до возникновения неврологических симптомов родители заметили появление желудочно-кишечных симптомов (рвота, вздутие живота), а также явные признаки потери массы тела.
При клинико-лабораторном обследовании ребенка через полгода после появления первых симптомов заболевания отмечены явные признаки периферической нейропатии, связанной с недостаточностью питания, в этой связи пациенту были проведены диагностические тесты с целью выявления целиакии.
Уровень антител к глиадину более чем в 16 раз превышал норму, а уровень антител (IgA) к тканевой трансглутаминазе (ТТГ) оказался в 4 раза выше нормы, антитела к эндомизию также превышали норму, а типирование подтвердило генетическую предрасположенность к целиакии (выявлен гаплотип DQ2).
Учитывая связь между клиническими проявлениями заболевания и результатами скрининговых тестов на целиакию, диагноз целиакия был поставлен без биопсийного подтверждения энтеропатии. Соблюдение БГД в течение 3 мес привело к полному устранению периферической нейропатии, восстановлению ходьбы, рефлексов и общему улучшению состояния. Авторы утверждают, что знание внекишечных проявлений целиакии необходимо для быстрого введения БГД, что, в свою очередь, может быть полезно в терапии неврологических симптомов.
Авторы статьи считают, что представленные данные литературы с описанием клинических наблюдений показывают, что именно соблюдение БГД позволило подтвердить роль белка злаковых культур в развитии ряда неврологических нарушений и достигнуть терапевтического эффекта.
Среди психоневрологических заболеваний, относящихся к глютен-ассоциированной патологии, особое место занимает аутизм. Несмотря на то что в официальные протоколы ведения пациентов с расстройствами аутистического спектра (РАС) соблюдение БГД не входит, зачастую пациенты используют данный вид диеты как дополнение к основному курсу лечения. E. Rubenstein и соавт.
установили, что среди пациентов 30–68 мес с РАС, 11,1% (n=71) придерживались БГД на момент исследования, а 20,4% (n=130) когда-либо использовали диетотерапию. При этом родители всех детей отмечали положительную динамику при исключении глютена из рациона питания. Однако лишь половине (50,7%) детей БГД была назначена врачом. F. Ghalichi и соавт. (2016 г.
) определили, что чуть более половины (53,9%) из 80 детей с РАС предъявляли гастроэнтерологические жалобы. При назначении БГД группе из 40 человек была установлена положительная динамика: количество детей с жалобами на патологию желудочно-кишечного тракта сократилось более чем в 2 раза (с 40,57 до 17,10%, р0,05).
Также авторы отмечают, что соблюдение БГД способствовало стабилизации поведенческих расстройств: с 80,03±14,07 до 75,82±15,37 (р
ЦЕЛИАКИЯ: состояние проблемы
Целиакия (coeliakia; греч.: koilikos — кишечный, страдающий расстройством кишечника; синоним — глютеновая болезнь, глютеновая энтеропатия, нетропическая спру, болезнь Ги-Гертера-Гейбнера; англ.: coeliac disease; шифр по МКБ Х — К 90.0) — хроническое генетически детерминированное заболевание, характеризующееся стойкой непереносимостью глютена с развитием атрофии слизистой оболочки тонкой кишки и связанного с ней синдрома мальабсорбции.
Данные о распространенности заболевания в настоящее время подвергаются пересмотру.
Согласно ранее опубликованным сведениям, распространенность целиакии колеблется в широких пределах, по данным различных исследователей, — от 1:500 до 1:3000 со средним значением 1:1000 [1]: в Эстонии заболеваемость составляет 1:2700 (в 1990–1992 гг.
) [2], в Ирландии — 1:555, в Италии — 4,6:1000, в Австрии — 1:476, в Париже среди европейского населения 1:2000, в Швеции – 1-3,7:1000 [3]. Крайне редко целиакия выявляется в Африке, Японии и Китае.
Недавние скрининговые исследования, в ходе которых в качестве диагностических маркеров использовалось определение антител, показали, что распространенность целиакии в ряде стран, в частности в Швеции и Англии, составляет 0,5-1,0% населения, что связано, по-видимому, с выявлением большого количества недиагностированных ранее случаев [4].
Патогенез заболевания до конца не выяснен. Предполагается аутосомно-рецессивный характер передачи целиакии.
Существуют четыре основные теории патогенеза целиакии: 1) генетически детерминированный дефект дипептидаз энтероцита с нарушением расщепления глиадина, который в нерасщепленном виде повреждает слизистую оболочку тонкой кишки (дипептидазная теория); 2) в результате сенсибилизации к глиадину эпителий слизистой оболочки становится мишенью аутоиммунного процесса (иммунологическая теория); 3) врожденные особенности рецепторного аппарата эпителиоцитов, приводящие к аномальному связыванию глиадина (рецепторная теория); 4) некоторые аденовирусы, воздействуя на мембранные структуры энтероцита, делают их чувствительными к глиадину (вирусная теория). Так или иначе, в результате повреждения слизистой оболочки нарушается кишечное всасывание и развиваются различные дефицитные состояния.
Общепринятой классификации целиакии до сих пор не выработано. Обычно выделяют следующие формы целиакии: типичная, атипичная (малосимптомная), скрытая (латентная); а также периоды: активный и ремиссии.
Выделение первичной и вторичной целиакии, а также синдрома целиакии представляется нецелесообразным, так как сходные состояния, которые можно было бы обозначить как «вторичную целиакию» или «синдром целиакии», целиакией не являются. Целиакия — всегда первичное заболевание, не поддающееся пока радикальному лечению, тогда как вышеперечисленные состояния оставляют возможность излечения от целиакии, что может служить причиной отмены безглютеновой диеты.
Диагноз ставится на основании характерных клинических проявлений и данных анамнеза, специфичных данных гистологического исследования слизистой оболочки тонкой кишки и положительных результатов серологического обследования.
Типичная целиакия манифестирует через полтора-два месяца после введения злаковых продуктов в питание, как правило, в 8–12-месячном возрасте.
Манифестация целиакии возможна после инфекционного заболевания (кишечной инфекции, ОРВИ), которое играет роль провоцирующего фактора, целиакая также может развиться безо всякой связи с каким-либо заболеванием или состоянием.
Первыми симптомами типичной целиакии являются эмоциональная лабильность, снижение аппетита, замедление темпов прибавки массы тела.
Характерные симптомы: учащение стула, полифекалия, стеаторея, увеличение живота на фоне снижения массы тела, истончение подкожного жирового слоя, снижение мышечного тонуса, гипотрофия. Возможны многообразные дефицитные состояния: рахитоподобный синдром, повышенная ломкость костей, судорожный синдром, дистрофия зубов, анемия, утрата ранее приобретенных навыков и умений, полиурия, полидипсия.
Атипичная целиакия проявляется каким-либо отдельным симптомом при отсутствии прочих (чаще анемией или низким ростом).
При латентной целиакии клинические признаки заболевания отсутствуют, что часто наблюдается у родственников больных целиакией. Согласно последним эпидемиологическим данным, латентная целиакия широко распространена в европейской популяции.
У больных с подозрением на целиакию следует провести эндоскопическое исследование двенадцатиперстной кишки и, желательно, тощей кишки с биопсией слизистой оболочки двенадцатиперстной и/или тощей кишки и последующим гистологическим исследованием.
Характерных эндоскопических признаков целиакии не существует. Описаны следующие признаки, не являющиеся тем не менее патогномоничными: отсутствие складок в тонкой кишке (кишка в виде «трубы») и поперечная исчерченность складок.
Гистологически в активном периоде целиакии отмечаются диффузные изменения слизистой оболочки тонкой кишки в виде ее атрофии с укорочением вплоть до полного исчезновения ворсин, а также увеличения глубины крипт и уменьшения числа бокаловидных клеток.
Наличие глубоких крипт и повышенная митотическая активность, свидетельствующие о гиперплазии генеративного отдела, являются основанием для диагностики гиперрегенераторной атрофии.
Характерна межэпителиальная лимфоцитарная инфильтрация и лимфоплазмацитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки тонкой кишки, что указывает на развитие иммунологического процесса, вызывающего повреждение энтероцитов ворсинок.
Однако сходная гистологическая картина может наблюдаться и при некоторых других заболеваниях, проявляющихся синдромом мальабсорбции. Кроме того, восстановление слизистой оболочки на фоне соблюдения безглютеновой диеты происходит относительно быстро, что может затруднять интерпретацию данных исследования.
Больным с целиакией для подтверждения диагноза должно быть проведено серологическое исследование.
Возможно определение в крови антиглиадиновых (AGA), антиретикулиновых (ARA), антиэндомизиальных (ЕMA) антител, а также антител к тканевой трансглутаминазе (anti-tTG) (см. таблицу 1).
В настоящее время наиболее информативным считается определение anti-tTG, а наиболее доступным — определение AGA. В случае определения AGA обязательна оценка двух подклассов антител (IgA и IgG).
К сожалению, и результаты серологического обследования не могут быть признаны полностью адекватными. Во-первых, предполагается более низкие чувствительность и специфичность метода у детей, по сравнению со взрослыми.
Во-вторых, серологические методы диагностики целиакии информативны только в активный период заболевания, и серологическая верификация диагноза целиакии в случае соблюдения пациентом строгой безглютеновой диеты более одного месяца затруднена. В-третьих, пациенты с целиакией могут иметь изолированный дефицит IgA.
Оценка уровня IgA AGA в этом случае является недостоверной. В связи с этим перед серологическим исследованием рекомендуется провести определение уровня сывороточного IgA (М. О. Ревнова, 2002).
При затруднении интерпретации данных обследования, например у больного на фоне соблюдения безглютеновой диеты, для верификации диагноза возможно выполнение провокационного теста.
Показанием к его проведению является подозрение на целиакию у пациента при отсутствующих или минимально выраженных клинических проявлениях заболевания и сомнительных данных гистологического и серологического исследований.
В ходе провокационного теста практикуется расширение диеты на срок до одного месяца, при этом пациент должен находиться под наблюдением врача.
Тестирование завершают через один месяц или раньше в случае появления симптомов заболевания с повторным проведением гистологического и серологического исследований.
Целиакия подтверждается, если через месяц после отмены безглютеновой диеты или ранее (при появлении симптомов) развивается достоверная атрофия слизистой оболочки тонкой кишки и повышаются уровни специфичных для целиакии антител в крови до диагностически значимых величин.
Следует отметить, что, согласно критериям, принятым ESPGHAN в 1968 г., целиакия определяется как стойкая, т. е. не исчезающая со временем, независимо от того, проводилось лечение или нет, непереносимость глютена.
Атрофия слизистой оболочки развивается на фоне употребления глютена, уменьшается на фоне безглютеновой диеты и вновь развивается при повторном введении глютена в питание, что легло в основу провокационного теста.
При этом важно, что само по себе улучшение состояния больного на фоне соблюдения безглютеновой диеты не служит подтверждением целиакии, а может учитываться только в комплексе с диагностическими критериями.
Первый принцип лечения целиакии — пожизненная безглютеновая диета. Из питания следует исключить все злаки, кроме риса, гречки, кукурузы, а также продукты, которые могут их содержать.
Так называемый «явный» глютен есть в продуктах, содержащих рожь, пшеницу, ячмень, овес (хлеб, кондитерские и макаронные изделия, манная, овсяная, перловая крупа, колбасы и сосиски низших сортов, соусы, котлеты, блюда в панировке).
«Скрытый» глютен может присутствовать во многих, на первый взгляд «безобидных» продуктах, в том числе в колбасах, сосисках, полуфабрикатах из измельченного мяса и рыбы, мясных и рыбных, овощных и фруктовых консервах, в томатной пасте и кетчупе, а также в мороженом, йогуртах, сыре, маргарине с содержащими глютенстабилизаторами, в некоторых видах соусов и майонезов, соевом соусе, концентрированных сухих супах, бульонных кубиках, имитациях морепродуктов (крабовые палочки и др.), некоторых пищевых добавках (краситель аннато Е160b, карамельные красители Е150а-Е150d, мальтол Е636, изомальтол Е953, малитит и мальтитный сироп Е965, моно- и диглицериды жирных кислот Е471), квасе и некоторых алкогольных напитках (водка, пиво, виски).
Больные получают продукты, которые не содержат глютен: мясо, рыба, овощи, фрукты, яйца, молочные продукты, рис, бобовые, гречка, кукуруза, пшено, шоколад, мармелад, некоторые конфеты и восточные сладости, зефир, определенные сорта мороженого.
Можно употреблять также специализированные продукты для питания больных с целиакией. Рекомендованные приемлемые уровни глютена составляют
Анализов на целиакию много. Можно ли выбрать один?
Целиакия — заболевание с генетической предрасположенностью, которое возникает вследствие нарушения иммунных механизмов в ответ на глютен (белок злаковых) и приводит к повреждениям ворсинок кишечника и нарушению всасывания.
Для установления диагноза «целиакия» применяют следующие тесты
- Серологические – так называют анализы, которые определяют антитела в сыворотке крови
- Генетический тест (типирование HLA DQ2/DQ8 при целиакии)
- Гистологическое исследование
Среди серологических тестов выделяют скрининговые и подтверждающие.
Скрининговые тесты
- Антитела к глиадину. Глиадин – основной виновник развития заболевания. Это компонент глютена, с которого начинается перестройка иммунной системы. Определяется только у детей до года. В более старшем возрасте может быть ошибочным, так как ложно выявляется при других заболеваниях кишечника.
- Антитела к дезаминированным пептидам глиадина — тест нового поколения, отражающий более глубокие механизмы развития целиакии, не присущие другим болезням. Глиадин в организме расщепляется под действием фермента тканевая трансглутаминаза, и образуютсядезаминированныхе пептиды глиадина. Оказалось, что именно эти изменённые формы глиадина запускают иммунное воспаление стенки кишечника и вызывают атрофию (исчезновение ворсинок).
Подтверждающие тесты – используются для подтверждения скрининговых тестов
- Антитела к тканевой трансглутаминазе (фермент, расщепляющий глиадин)
- Антитела к эндомизию. Эндомизий представляет прослойку между мышечными волокнами стенки кишки, содержит кровеносные сосуды для питания и обеспечивает сокращение мышц, то есть перистальтику кишечника. Антитела к эндомизию говорят о поражении стенки кишки и признаны самым точным тестом среди серологических.
Стоит обратить внимание, что уровень антител снижается на безглютеновой диете, что позволяет оценить эффективность лечения. Для установления диагноза целесообразно сдавать кровь до начала диеты!
Генетическое исследование на целиакию – показывает только генетическую предрасположенность к целиакии.
- При отсутствии проявлений и изменения уровня антител результат генетического теста говорит только о том, что есть предрасположеность (она может выявляться у 20-30% людей).
- Если генетический тест положительный при наличии проявлений и уровне антител к эндомизию и тканевой трансглутаминазе выше нормы в 10 раз и более, врач может поставить диагноз без проведения биопсии.
- При сомнительных результатах серологических методов отрицательный генетический тест позволяет исключить целиакию.
Гистологическое исследование – золотой стандарт диагностики. Но требует инвазивного вмешательства, поскольку необходим кусочек слизистой кишки для детального изучения.
Распознать целиакию вовремя – сложно, но очень важно, поскольку можно предотвратить серьёзные последствия. Основное лечение – безглютеновая диета, при её соблюдении восстанавливается стенка кишечника, нормализуются процессы всасывания, и человек возвращается к полноценной жизни!
Целиакия. Скрининг при селективном дефиците IgA
Комплексный анализ для диагностики целиакии (глютеновой энтеропатии), включающий исследование антител к тканевой трансглутаминазе, IgG, и антител к дезаминированным пептидам глиадина, IgG.
Состав исследования:
- 13-033 Антитела к тканевой трансглутаминазе, IgG
- 13-134 Антитела к дезаминированным пептидам глиадина, IgG
- Синонимы русские
- Лабораторная диагностика глютеновой энтеропатии.
- Синонимы английские
- Celiacdisease, gluten-sensitive enteropathy, serologictests.
- Какой биоматериал можно использовать для исследования?
- Венозную кровь.
- Как правильно подготовиться к исследованию?
- Рекомендуется не придерживаться безглютеновой диеты в течение 7 дней до исследования.
- Детям в возрасте до 1 года не принимать пищу в течение 30-40 минут до исследования.
- Не принимать пищу в течение 2-3 часов до исследования, можно пить чистую негазированную воду.
- Исключить физическое и эмоциональное перенапряжение в течение 30 минут до исследования.
- Не курить в течение 3 часов до исследования.
Общая информация об исследовании
Целиакия (глютеновая энтеропатия) – это аутоиммунное заболевание кишечника, возникающее у предрасположенных лиц в ответ на поступление с пищей белка глютена.
Целиакия характеризуются разнообразными иммунологическими нарушениями, в том числе выработкой аутоантител к компонентам клеток. Лабораторные исследования играют ведущую роль в диагностике целиакии.
Для диагностики этого заболевания проводят комплексный анализ, включающий исследование антител к тканевой трансглутаминазе, IgG, а также исследование общего иммуноглобулина IgA.
Антитела к тканевой трансглутаминазе (anti-tTG) – это аутоантитела, направленные против фермента, участвующего в биохимических превращениях одного из компонентов глютена (глиадина).
Под воздействием тканевой трансглутаминазы глиадин приобретает иммуногенные свойства, которые у предрасположенных лиц приводят к развитию воспаления слизистой оболочки кишки. Антитела к трансглутаминазе относятся к иммуноглобулинам класса А или G.
Чувствительность и специфичность исследования IgA-антител к тканевой трансглутаминазе в отношении целиакии выше, чем чувствительность и специфичность исследования антител IgG, однако для получения более точного результата проводят исследование обоих классов иммуноглобулинов.
Исследование антител к тканевой трансглутаминазе IgG имеет особое значение у пациентов с целиакией. Показано, что 2,6-3 % пациентов с этим заболеванием также имеет изолированный дефицит иммуноглобулина IgA.
Поэтому результат исследования антител к эндомизию IgA и антител к тканевой трансглутаминазе IgA у пациентов с сочетанием изолированного дефицита иммуноглобулина А и целиакии всегда будет ложноотрицательным. Для предотвращения ошибок при лабораторной диагностике целиакии проводят обязательное исследование IgG-антител к тканевой трансглутаминазе.
Кроме того, для исключения изолированного дефицита IgA проводят исследование концентрации суммарных иммуноглобулинов класса A.
Антитела к дезаминированным пептидам глиадина относятся к лабораторным серологическим показателям, выявление которых используется в диагностике глютен-чувствительной энтеропатии (целиакии).
Дезаминированные пептиды глиадина являются мощными активаторами иммунной системы человека, в результате чего возникает иммунный ответ и формируются аутоантитела. Антитела к дезаминированным пептидам глиадина представлены иммуноглобулинами классов A и G (IgA, IgG).
Данные антитела используются в комплексной в диагностике целиакии наряду с выявлением антител к тканевой трансглутаминазе. Подтверждение диагноза «целиакия» возможно только после проведения морфологического исследования, биопсии тонкой кишки и выявления определенных изменений исследуемого биоматериала.
Тесты по выявлению антител к дезаминированным пептидам глиадина класса IgA обладают высокими параметрами чувствительности и специфичности в сравнении с тестами по выявлению антител к альфа-глиадину. Диагностическая чувствительность составляет 80-90 %, диагностическая специфичность 95-100 %.
Антитела к дезаминированным пептидам глиадина класса IgA рекомендуется определять в комбинации с антителами класса IgG до назначения безглютеновой диеты. Их выявление используется в качестве дополнительных параметров в комплексной диагностике целиакии. Выявление антител класса IgA имеет большее диагностическое значение у детей до двух лет, чем у взрослых лиц.
Основная цель лабораторной диагностики целиакии – выявить пациентов, подлежащих в дальнейшем эндоскопическому исследованию и биопсии тонкой кишки.
Так как эндоскопия – это инвазивное исследование, сопряженное с определенными рисками, в последнее время некоторыми клиницистами предлагается заменить этот этап диагностики всесторонним и полноценным лабораторным обследованием пациента с признаками этого заболевания.
Целиакия часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями, такими как первичный билиарный цирроз, пернициозная анемия, болезнь Аддисона. Поэтому при получении положительного результата исследования и подтверждения диагноза «целиакия» проводят дополнительные лабораторные тесты, исключающие сопутствующие заболевания.
Целиакия характеризуется выраженной генетической предрасположенностью. Так, вероятность обнаружить признаки этого заболевания у родственника первой линии родства составляет около 10 %. Поэтому при получении положительного результата исследования и подтверждения диагноза «целиакия» целесообразно провести лабораторное обследование членов семьи больного.
Для чего используется исследование?
- Для диагностики целиакии у пациентов с клиническими признаками этого заболевания.
Когда назначается исследование?
- При наличии у пациента симптомов целиакии: периодической рвоты, диареи, задержки роста (у детей); боли в области живота, анемии, эпилепсии, атопического дерматита, ангулярного хейлита, афт, герпетиформного дерматита Дюринга, признаков дефицита витаминов — нарушения зрения, нейропатии, остеопении, тетануса, повышенной кровоточивости, аменореи, бесплодия, импотенции (у взрослых);
- при подготовке к эндоскопическому исследованию.
- Что означают результаты?
- Референсные значения
- Для каждого показателя, входящего в состав комплекса:
1. Антитела к тканевой трансглутаминазе, IgG: < 7 Ед/мл - не обнаружены.
2. Антитела к дезаминированным пептидам глиадина, IgG
| Компонент | Референсные значения |
| Концентрация | |
| Интерпретация | не обнаружены |
Положительный результат — антитела к эндомизию, IgA, антитела к тканевой трансглутаминазе IgAи IgG:
- целиакия (глютеновая энтеропатия).
Отрицательный результат — антитела к эндомизию, IgA, антитела к тканевой трансглутаминазе IgA и IgG:
- отсутствие глютеновой энтеропатии.
Отрицательный результат — антитела к эндомизию, IgA, антитела к тканевой трансглутаминазе IgA, суммарные иммуноглобулины класса IgA:
- изолированный (селективный) дефицит иммуноглобулинов класса IgA.
Что может влиять на результат?
- Назначение безглютеновой диеты до взятия крови на исследование может приводить к получению ложноотрицательного результата;
- у детей с целиакией исследование антител к тканевой трансгутаминазе IgA характеризуется более частыми ложноотрицательными результатами (особенно в возрасте до 3 лет);
- результат исследования антител к тканевой трансглутаминазе IgA и антител к эндомизию IgA у пациентов с сочетанием целиакии и изолированного дефицита иммуноглобулина А всегда ложноотрицательный.
Важные замечания
- Результат анализа следует оценивать вместе с данными дополнительных анамнестических, лабораторных и инструментальных исследований;
- для получения точного результата необходимо следовать рекомендациям по подготовке к тесту.
- Также рекомендуется
- [13-017] Антитела к глиадину, IgA
- [13-018] Антитела к глиадину, IgG
- [08-009] Суммарные иммуноглобулины A (IgA) в сыворотке
- [13-079] Целиакия. Расширенное серологическое обследование
- [02-009] Копрограмма
- [12-009] Гистологическое исследование биопсийного диагностического материала (эндоскопического материала, тканей женской половой системы, кожи, мягких тканей, кроветворной и лимфоидной ткани, костно-хрящевой ткани)
- Кто назначает исследование?
- Гастроэнтеролог, врач общей практики, педиатр, дерматовенеролог.
- Литература
- Armstrong D, Don-Wauchope AC, Verdu EF. Testing for gluten-related disorders in clinical practice: the role of serology in managing thespectrum of gluten sensitivity. Can J Gastroenterol. 2011 Apr;25(4):193-7.
- Dahlbom I, Olsson M, Forooz NK, Sjöholm AG, Truedsson L, Hansson T. Immunoglobulin G (IgG) anti-tissue transglutaminase antibodies used as markers for IgA-deficient celiac disease patients. Clin Diagn Lab Immunol. 2005 Feb;12(2):254-8.
- Dahele AV, Aldhous MC, Humphreys K, Ghosh S. Serum IgA tissue transglutaminase antibodies in coeliac disease and other gastrointestinal diseases. QJM. 2001 Apr;94(4):195-205.