Пиелонефрит у детей: причины и особенности течения болезни

Марина Поздеева об этиологии, патогенезе и лечении острого пиелонефрита

Острый пиелонефрит (ОП) — опасное и распространенное заболевание, которое ежегодно развивается у 250 тысяч человек и является причиной сотни тысяч госпитализаций. По МКБ 10 пиелонефрит в острой форме имеет код N10.

На прогноз острого пиелонефрита значительное влияние оказывает своевременное обнаружение симптомов, диагностика и лечение.

Этиология ОП

Уропатогены, ответственные за большинство случаев ОП, и частота осложнений представлены в таблице 1.

Большинство случаев неосложненного пиелонефрита у пожилых пациентов также вызвано Escherichia coli (60%), хотя кишечная палочка в этой группе больных является менее распространенным возбудителем, чем у среднестатистических пациентов. Широкое применение мочевых катетеров и инструментов у больных этой возрастной категории предрасполагает к инфицированию другими грамотрицательными микроорганизмами, среди которых: Proteus, Klebsiella, Serratia и Pseudomonas.

У пациентов с сахарным диабетом ОП чаще ассоциирован с Klebsiella, Enterobacter, Clostridium или грибами рода Candida. Эти больные в то же время находятся в группе повышенного риска развития эмфизематозного пиелонефрита и папиллярного некроза, которые могут привести к шоку и почечной недостаточности.

Бактериурия, чаще всего полимикробная, развивается более чем у половины пациентов, которым ставят катетер больше чем на пять дней, и практически у всех больных с установленными мочевыми катетерами на период более месяца.

Снижение иммунитета способствует развитию субклинического пиелонефрита и инфекций, вызванных аэробными, грамотрицательными палочками и грибами рода Candida. Например, ОП возникает в течение двух месяцев после почечной трансплантации у 30—50% пациентов из‑за сопутствующей иммуносупрессии и послеоперационного пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Причины развития острого пиелонефрита

ОП развивается в результате бактериального инфицирования паренхимы почек. Обычно бактерии попадают в почки восходящим путем из нижних отделов мочевого тракта.

Хотя периодические эпизоды бактериурии могут отмечаться во всех возрастных группах, большинство из них протекает бессимптомно и не приводит к инфицированию паренхимы почек. Развитие инфекции уже зависит от бактериальных факторов и особенностей организма.

Бактерии могут проникать в почки и с током крови, особенно при обструкции мочевых путей. Факторы риска грамположительной гематогенной инфекции почек (например, Staphylococcus) — это инъекционная наркомания и бакэндокардит.

Экспериментальные данные показывают, что вероятность гематогенного распространения грамотрицательных бактерий невысока. Гематогенный ОП встречается, как правило, у ослабленных, хронических больных, а также пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию.

Эпителиальное прикрепление и воспалительная реакция

В патогенезе пиелонефрита выделяют два этапа.

1. Уропатогенная E.coli прикрепляется к эпителию и вызывает воспалительную реакцию, задействуя, по крайней мере, два рецептора — гликосфинголипид (GSL) и Toll-подобный рецептор 4 почечного эпителия (TLR4).
2. В результате воспалительной реакции высвобождаются хемокины (например, интерлейкин-8), которые присоединяются к рецепторам хемокина-1, участвующим в активации нейтрофилов. Это позволяет полиморфноядерным нейтрофилам пересечь эпителиальный барьер и попасть в мочу.

Симптомы острого пиелонефрита

Клинические проявления ОП обычно развиваются в течение нескольких часов — одного дня. Классические симптомы включают:

• постоянную или послабляющую лихорадку. Симптом присутствует в большинстве случаев, и температура нередко превышает 39,4 градуса;
• боль в области реберно-позвоночного угла. Интенсивность боли разная: от легкой до тяжелой. Чаще всего боль ощущается на стороне пораженной почки, однако возможен и двухсторонний болевой синдром;
• тошноту и/или рвоту. Симптом различается по частоте и интенсивности. Как правило, при ОП ярко выражена анорексия;
• макрогематурию (кровь в моче, которую можно определить визуально. Регистрируется у 30—40% молодых женщин. Для мужчин мало характерна.

Мужчинам, детям и пожилым пациентам, у которых присутствуют симптомы острого пиелонефрита почек на протяжении более шести дней, ставят диагноз осложненного ОП, пока не доказано обратное.

У гериатрических больных наряду с характерными признаками ОП могут иметь место ухудшение общего состояния, декомпенсация сопутствующих заболеваний и изменение психического статуса.

Лечение острого пиелонефрита

Амбулаторное

Традиционно пациентов с ОП госпитализируют и подвергают внутривенной терапии антибиотиками, однако амбулаторное пероральное лечение успешно у 90% больных неосложненным пиелонефритом.

Основные кандидаты на амбулаторное лечение — это молодые здоровые женщины с признаками неосложненного заболевания. Перед принятием решения необходимо убедиться в отсутствии беременности, при которой необходима срочная госпитализация.

При подозрении на ОП до назначения антибиотика рекомендуется провести посев мочи с определением чувствительности к антибиотикам. Однако однократный посев в 20% случаев дает ложноположительный результат.

В связи с этим обычной практикой является последовательный троекратный посев, результатов которого придется ждать не меньше недели. Поэтому обычно назначают эмпирическую антибиотикотерапию, не дожидаясь результатов посева.

При необходимости лечение корректируют после получения результатов анализа.

Длительность антибактериальной терапии ОП обычно составляет не менее двух недель. Эти рекомендации поддерживает и Американское общество инфекционных болезней — Infectious Diseases Society of America.

Тем не менее при лечении молодых здоровых женщин фторхинолонами (включая ципрофлоксацин и левофлоксацин) курс антибиотикотерапии может быть сокращен до одной недели, а при назначении левофлоксацина — до пяти дней. (Nicolle L et al., 2008 год).

При резистентности к фторхинолонам свыше 10%, а также при неустановленной чувствительности, Американское общество нефрологов (The American Society of Nephrology, ASN) и Европейская ассоциация микробиологии и инфекционных болезней (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases, ESCMID) рекомендуют начать лечение с однократного внутривенного введения аминогликозидов или цефалоспоринов III поколения с последующим переходом на пероральную терапию. В таких случаях необходим контроль состояния пациента в течение первых 48 часов антибиотикотерапии.

Стационарное лечение

Решение о госпитализации пациента с острым пиелонефритом принимается на основании факторов, отягчающих течение заболевания, в том числе:

• возраста;
• хронических заболеваний;
• аномалий мочевыводящих путей;
• почечнокаменной болезни;
• сахарного диабета;
• снижения иммунного ответа;
• беременности.

Стационарное лечение включает антибактериальную терапию, контроль анализов мочи и крови, предотвращение осложнений, парентеральное поддержание вод-но-солевого баланса в случае невозможности перорального введения достаточного количества жидкости.

Стационарным больным ОП показано внутривенное введение антибиотиков в течение первых 24–48 часов или до появления клинических признаков улучшения. После этого переходят на пероральную антибиотикотерапию в течение 10–14 дней, включая период внутривенного курса лечения.

Систематический обзор восьми рандомизированных контролируемых исследований у стационарных больных с ОП подтвердил одинаковую эффективность исключительно внутривенного курса антибиотикотерапии и схемы, предполагающей раннее переключение на пероральный прием (Vouloumanou EK, Rafailidis PI, Kazantzi MS, Athanasiou S, Falagas ME, 2008).

Осложнения

Осложненный ОП развивается у пациентов со структурными или функциональными аномалиями мочеполового тракта.

Почечный папиллярный некроз характеризуется коагуляционным некрозом мозговых пирамид и почечных сосочков. Клиника заболевания неспецифична и характерна для ОП: лихорадка, почечная колика, гематурия, лейкоцитурия.

Лечение острого пиелонефрита подразумевает применение внутривенных антибиотиков. Спектр активности препаратов должен охватывать E.coli, Enterobacter, Proteus, Klebsiella species, а при осложненной инфекции также Pseudomonas и Enterococcus species.

Парентеральное лечение следует продолжать до тех пор, пока остаются клинические проявления. Обычно продолжительность терапии составляет 14 дней. Если результат лечения неудовлетворительный, показано дренирование почки под контролем КТ или хирургическое дренирование с санацией.

Эмфизематозный пиелонефрит характеризуется некротизирующим процессом в паренхиме почек в результате ферментации глюкозы бактериями. Клинические проявления включают лихорадку, боли в поясничной области, которые трудно поддаются коррекции, и другие симптомы ОП.

Для лечения применяют парентеральную антибактериальную терапию. Также необходим контроль уровня сахара в крови, поскольку чаще всего эмфизематозный пиелонефрит развивается у пациентов с сахарным диабетом.

Ксантогранулематозный пиелонефрит — тяжелое заболевание почек, регистрируемое в 1% случае всех почечных инфекций. Заболевание характеризуется развитием деструктивного процесса в почечной паренхиме с формированием гранулематозной ткани. Клинические проявления: лихорадка, выраженные, трудно купируемые боли в пояснице, потеря аппетита, снижение массы тела.

При ксантогранулематозном пиелонефрите показана нефрэктомия, в редких случаях — частичная нефрэктомия.

Абсцесс коры почки (карбункул почки) до появления современных противомикробных препаратов лечился только хирургическим дренированием. Сейчас альтернативой стали мощные антибиотики, среди которых полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны и ванкомицин.

Факторы риска осложненного ОП:

• затруднение оттока мочи вследствие врожденных аномалий развития;
• неполное опорожнение мочевого пузыря из‑за анатомических или нейрогенных нарушений;
• везикоуретральный рефлюкс;
• инородные тела в мочевыводящих путях (катетеры, дренажные трубки и др.);
• системные заболевания (сахарный диабет);
• беременность.

Схема лечения включает парентеральные антибиотики в течение 10–14 дней, после чего продолжают пероральную антибактериальную терапию на протяжении еще двух-четырех недель.

Критерием эффективности является купирование боли в течение суток и прекращение лихорадки через пять-шесть дней после начала терапии антибиотиками.

Если пациент не реагирует на лечение в течение первых двух суток, необходим дренаж почки или энуклеация карбункула. В тяжелых случаях показана нефрэктомия.

Таблица 4. Стационарное лечение ОП
Антибиотик	Доза
Препараты 1 линии	Фторхинолоны	ципрофлоксацин левофлоксацинлевофлоксацин	400 мг в/в каждые 12 часов 250 мг в/в каждые 24 часа 10 дней750 мг в/в каждые 24 часа 5 дней
Препараты 2 линии	Пенициллины широкого спектра действия	ампициллин ампициллин+сульбактам пиперациллин+тазобактамтикарциллин-клавуланат	500 мг в/м или в/в каждые 6 часов 1,5 г в/в каждые 6 часов 3,375 мг в/в каждые 6 часов3,1 г в/в каждые 4-6 часов
Цефалоспорины	цефотаксим цефтриаксонцефтазидим	1-2 г в/в каждые 8 часов 1 г в/в однократно/сутки2 г в/в каждые 8 часов
Карбапенемы	меропенем этрапенемдорипинем	500 мг в/в каждые 8 часов 1 г в/в однократно/сутки500 мг в/в каждые 8 часов
Монобактамы (при аллергии на пенициллины)	азтреонам	1 г в/в каждые 8-12 часов
Альтернативная терапия	Аминогликозиды	гентамицин тобрамицин амикацин	7 мг/кг/день в/м или в/в 7 мг/кг/день в/м или в/в20 мг/кг/день в/м или в/в

Лечение острого пиелонефрита у беременных

У женщин во время беременности частота бактериурии составляет 2—25%. При этом во избежание развития ОП необходима пероральная антибактериальная терапия:

ОП регистрируется у 1—3% беременных и в 20—50% приводит к преждевременным родам. Любая беременная пациентка с ОП подлежит госпитализации. Лечение начинают с внутривенного введения антибиотиков. Через 48 часов после стабилизации температуры тела можно переключаться на пероральный прием. Пероральные препараты выбора для беременных — это бета-лактамы. Длительность лечения 10–14 дней.

Во время беременности не следует назначать фторхинолоны и аминогликозиды (из‑за потенциального риска ототоксичности).

Через одну-две недели после завершения терапии делают посев мочи для исключения остаточной инфекции. После этого рекомендуется ежемесячно проводить посев вплоть до родоразрешения.

Для профилактики повторной инфекции возможно посткоитальное применение цефалексина или нитрофурантоина. Если первоначальная инфекция требует подключения второго антибиотика или происходит реинфицирование, в качестве супрессивной терапии показан нитрофурантоин по 500–100 мг перед сном вплоть до родов.

Периодические инфекции мочевых путей или постоянная бактериурия у беременных требуют тщательного урологического обследования через три-шесть месяцев после родов.

Образ жизни и профилактика

В процессе лечения и во время восстановительного периода показана диета № 7. Важна достаточная гидратация. Активная деятельность должна быть сведена к минимуму. Пациенты на амбулаторном лечении могут приступить к работе через две недели после нормализации состояния, то есть в среднем через 21 день после начала заболевания.

Профилактика ОП заключается в снижении интенсивности сексуальной жизни, проведении профилактического курса антибиотикотерапии (например, при бактериурии у беременных), а также раннем выявлении и лечении цистита.

Если профилактические меры не привели к элиминации возбудителя или произошла реинфекция или рецидив (повторное заражение менее чем через две недели после завершения курса антибиотиков), пациент должен быть тщательно обследован на предмет анатомических, функциональных или структурных аномалий почек.

Этиология и патогенез острых пиелонефритов у детей | Экспериментальная и клиническая урология

Для цитирования: Шикунова Я.В., Гудков А.В., Бощенко В.С., Селиванов С.П., Исаева С.Н. Этиология и патогенез острых пиелонефритов у детей. Экспериментальная и клиническая урология 2021;14(1):135-139, https://doi.org/10.29188/2222-8543-2021-14-1-135-139

ВВЕДЕНИЕ

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) является одной из самых распространенных бактериальных инфекций у детей [1, 2]. Перед началом терапии ИМП необходимо провести топическую диагностику, определить локализацию инфекционно-воспалительного процесса: уретрит, цистит или пиелонефрит [3].

В клинической практике принципиально важное значение имеет разделение пиелонефритов по остроте процесса на острый и хронический, а по наличию нарушений уродинамики – на осложненный и неосложненный [4].

Острый пиелонефрит у детей занимает ведущее место среди причин госпитализации детей в урологические стационары, он может быть опасен развитием уросепсиса и летальным исходом [2]. Важно отметить, что 1/3 всех эпизодов пиелонефрита приводит к рубцеванию паренхимы и сморщиванию почки [1].

Широкая распространенность, возможные рецидивы и реинфекции, а также не всегда гладкое течение острых пиелонефритов у детей требует детального эпидемиологического, этиологического и патогенетического анализа развития данного заболевания, что и явилось целью нашего исследования.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Нами были детально изучены результаты анамнестических, клинических, лабораторных и инструментальных исследований и особенности течения заболевания у 142 детей, госпитализированных в отделение урологии ОГАУЗ БСМП№2 (г. Томск) с диагнозом острый пиелонефрит за 2018 и 2019 годы.

Пациенты были разделены на две группы: первая группа неосложненного пиелонефрита (n2 119) и вторая группа осложненного пиелонефрита (n2 23).

С целью формирования более однородной выборки критериями исключения из второй группы (осложненного пиелонефрита) были наличие конкрементов в органах мочевыводящей системы и деструктивные формы пиелонефрита, в связи с тем, что упомянутые формы осложненных пиелонефритов имеют свою специфику этиологии, патогенеза и тактики лечения.

Из эпидемиологических данных оценивали пол и возраст детей. В анамнезе учитывали: давность заболевания и наличие возможного причинного (разрешающего) фактора возникновения заболевания.

Течение заболевания характеризовали исходя из наличия или отсутствия жалоб и клинических симптомов, изменений в общем анализе крови (ОАК), общем анализе мочи (ОАМ), данных ультрасонографии почек и мочевого пузыря (Bрежим, цветная допплерография, линейный и конвексный датчики, Hitachi Aloka, Япония).

Этиологию заболевания устанавливали посредством микробиологического исследования мочи (посев на стандартные среды).

Из первой группы исследования была выделена подгруппа пациентов (n=41), у которой брали кровь из кубитальной вены для иммуноферментного анализа (ИФА) методом парных сывороток. Критериями включения в данную подгруппу исследования были: установленный диагноз – острый неосложненный пиелонефрит, отсутствие сопутствующих соматических заболеваний, возраст старше 1 года.

Критерием исключения было грудное вскармливание ребенка. Иммуноферментному (ИФА) анализу подвергалась сыворотка венозной крови детей в 1-ые сутки поступления в стационар с целью выявления титра антител классов М, G и А к цитомегаловирусу, к вирусу простого герпеса, к вирусу Эпштейна-Барра-VCA, к Ureaplasma urealуticum, к Chlamydia trachomatis и к Mycoplasma hominis.

Статистическую обработку данных проводили методом сравнения пропорций с использованием Хи-критерия Пирсона для таблиц сопряженности и t-критерия для сравнения двух пропорций в программе STATISTICA 8.0.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Острый неосложненный пиелонефрит чаще развивается у девочек (92,4%), тогда как острый осложненный пиелонефрит почти не имеет корреляции с полом (52,2% девочек против 47,8% мальчиков, р>0,05). Средний возраст детей, заболевших острым неосложненным пиелонефритом, составил 10,5±3,4 лет, группа детей младше 1 года составила 10,1%, с 1 года до 3 лет – 6,7%, старше 3 лет – 83,2%.

Острым осложненным пиелонефритом чаше страдают дети младшего возраста (средний возраст в данной группе составил 5,1±2,8 лет), группа детей младше 1 года составила 43,5 %, с 1 года до 3 лет – 21,7%, старше 3 лет – 34,8%.

При остром неосложненном пиелонефрите разницы в частоте воспаления правой, левой или одновременно обеих почек мы не выявили (38,8%, 31,9%, 30,3% соответственно, р>0,05).

При остром осложненном пиелонефрите чаще всего были поражены либо обе почки (47,2%), либо левая почка (43,5%), а правая почка была воспалена лишь в единичных наблюдениях (9,3%).

Статистически значимых различий в группах с неосложненным и осложненным пиелонефритом по давности заболевания, сроках госпитализации и нормализации температуры тела нами не обнаружено (2,75 и 1,7, 10 и 12, 2,78 и 2 сутки, соответственно, все р>0,05).

Острый неосложненный и осложненный пиелонефриты клинически проявлялись болью в поясничной области (45,4% и 26,1%, соответственно), болью в животе (33,6% и 21,7%, соответственно), болью одновременно в поясничной области и в животе (10,9% и 8,7%, соответственно), беспокойством ребенка (10,1% и 43,5%, соответственно).

Следует отметить, что беспокойство в группе осложненных пиелонефритов встречалось достоверно чаще, чем в группе неосложненных пиелонефритов, а боль в пояснице достоверно реже. У 5 детей (4,2%) из группы острого неосложненного пиелонефрита присутствовала рвота. Дизурия при остром неосложненном пиелонефрите возникла у 51,3% детей, а при остром осложненном пиелонефрите – у 34,8% (р>0,05).

Макрогематурия одинаково часто рассматриваемых группах при остром неосложненном пиелонефрите она была зарегистрирована у 3 детей (2,5%), а при остром осложненном пиелонефрите – у 1 ребенка (4,3%). Облигатными характеристиками острого пиелонефрита у детей являлись пиурия и протеинурия. Почечного эпителия и цилиндров в ОАМ в рассматриваемых группах выявлено не было.

Бактериурия отсутствовала у 5% пациентов обеих групп, которые получали антибиотикотерапию до обращения в стационар.

Признаки пиелонефрита по данным ультразвукового исследования почек и мочевого пузыря, заключающиеся в изменении эхогенности и увеличения размеров паренхимы, были обнаружены в 74,8% наблюдений при остром неосложненном пиелонефрите и в 87% – при остром осложненном пиелонефрите. Общая чувствительность методики составила 76,8%.

ОБСУЖДЕНИЕ

Этиология ИМП и острых пиелонефритов, в частности, является дискутабельной темой среди урологов, инфекционистов и микробиологов во всем мире ввиду подверженности значительным изменениям [5, 6].

Подавляющее число острых неосложненных пиелонефритов в нашем исследовании были вызваны Escherichia coli (96,8%), но в 3 (9,7%) наблюдениях данный микроорганизм содержал бета-лактамазы расширенного спектра действия.

У 1 (3,2%) пациентапричиной острого неосложненного пиелонефрита оказался Enterococcus faecalis.

Этиология же острого осложненного пиелонефрита отличалась разнообразием.

Привычная для ИМП Escherichia coli хотя и заняла первое место по частоте встречаемости, но явилась причиной острого осложненного пиелонефрита лишь у 30,8% пациентов, на втором месте по частоте – Pseudomonas aeruginosa (15,4%), на третьем – Enteroccoccus faecalis (11,5%).

С одинаковой частотой (7,7%) острый неосложненный пиелонефрит у детей вызывали Proteus mirabilis, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus. По одному наблюдению (3,8%) причинами инфекций были Proteus mirabilis, Morganella morganii, Acinobacter spp, Klebsiella pneumoniae и микст Klebsiella oxitoca+ Escherichia coli.

Проблема лечения пиелонефрита заключается в повышении вирулентности возбудителей [6–8]. Сохранили свою эффективность в отношении выявленной флоры неосложненных пиелонефритов фосфомицин, фурагин, гентамицин, амикацин.

Выраженную бактерицидную активность проявили эртапенем, имипемен и цефокситин (резистентность 3,2%). К фурадонину оказались резистентными 6,5% микроорганизмов.

К рекомендуемым для этиотропной терапии антибиотикам также следует отнести амоксиклав, цефазолин, цефалотин, азтреонам (применим только у детей старше 9 месяцев), левофлоксацин и ципрофлоксацин (противопоказаны детям), цефтазидим и цефтриаксон (резистентность 9,7%).

Интересным фактом является то, что цефуроксим, цефотаксим и цефепим показали резистентность в 12,9%, такая резистентность близка к исключению их из препаратов выбора. Самую низкую чувствительность (38,7%) микроорганизмы, вызывающие острый неосложненный пиелонефрит у детей проявили к ампициллину.

Чувствительность к антибиотикам выявленной микробной флоры у больных с осложненным пиелонефритом значительно отличалась от группы неосложненного пиелонефрита. Абсолютную эффективность (100%) проявил только амикацин. К фосфомицину проявили чувствительность 90% бактерий, а к цефепиму и эртапенему – 88,5%. Резистентность же бактерий ко всем другим антибиотикам была более 15%.

Неуклонный рост заболеваемости острым пиелонефритом у детей заставляет клиницистов искать причины данного обстоятельства, и, если осложненный пиелонефрит напрямую связан с нарушением уродинамики (например, врожденные аномалии развития) и наличием конкремента, то этиология и патогенез неосложненного пиелонефрита требует более глубокого и тщательного изучения.

Известно, что в патогенезе острого пиелонефрита, помимо причинного микроба, ведущую роль играют нарушения защитных факторов макроорганизма [4].

О роли вирусов и специфических бактерий в этиологии пиелонефрита у детей ученые дискутируют уже более 30 лет, но, в большинстве своем, научные исследования были посвящены осложненным и хроническим формам рассматриваемого заболевания.

В связи с этим мы решили изучить иммунологический фон детей, заболевших впервые острым неосложненным пиелонефритом (табл. 1) [9–13].

Таблица 1. Сравнительные результаты ИФА крови детей
Table 1. Comparative results of EIA

АнтителаAntibodiesБольные с неослож. пиелонефритом, Группа А Patients with pyelonephritis Group AБольные с острым инф.-аллергическим кокситом, Группа B Patients with acute inf.-allergic coxitis Group BБольные, поступившие на плановую операцию Группа Patients admitted for planed surgery Group CР между г руппами А и В P between groups A & BР между группами А и CP between groupsA & C

Ig М к антигенам цитомегаловируса Ig M to cytomegalovirus antigens	(17,1%)	(4,5%)	(8%)	р < 0,05	р < 0,05
IgG к антигенам цитомегаловируса IgG to cytomegalovirus antigens	(58,5%)	(64,2%)	(20%)	р > 0,05	р < 0,05
Ig М к вирусу простого герпеса Ig M to herpes simplex virus	(7,3%)	(7,5%)	(4%)	р > 0,05	р < 0,05
Ig G к вирусу простого герпеса Ig G to herpes simplex virus	(56,1)	(22,4%)	(12%)	р < 0,05	р < 0,05
Ig М к вирусу Эпштейна-Барра-VCA Ig M to Epstein-Barr-VCA virus	(19,5%)	(9%)	(12%)	р > 0,05	р < 0,05
Ig G к Ureaplasma urealуticum	(14,6%)	(0%)	(0%)	р < 0,05	р < 0,05
Ig A к Ureaplasma urealуticum	(9,8%)	(0%)	(0%)	р < 0,05	р < 0,05
IgM k Chlamydia trachomatis	(22%)	(3%)	(0%)	р < 0,05	р < 0,05

Только у 6 пациентов группы исследования (16,5%) ИФА крови не выявил патологических изменений.

У 9 пациентов (22%) выявлены Ig класса M к Chlamydia trachomatis, у 8 (19,5%) пациентов Ig класса G – к Chlamydia trachomatis, у 6 (14,6%) – Ig класса G к Ureaplasma urealуticum, у 4 (9,8%) – Ig класса A к Ureaplasma urealуticum, 11 (26,8%) детей имели Ig класса A к Mycoplasma hominis, а у 6 детей (14,6%) были выявлены Ig класса G к Mycoplasma hominis.

Микоплазменная, уреаплазменная, хламидийная и вирусная инфекции приводит к снижению как местного, так и общего иммунитета, что может способствовать развитию острого пиелонефрита [14–16].

Безусловно, полученные данные не указывают на этиотропную роль специфической флоры (бактериальной и вирусной) в развитии острого пиелонефрита у детей, в виду того, что все анализы ПЦР мочи у рассматриваемых пациентов были отрицательными, а посев мочи на стерильность выявил бактериальную обсемененность микробами, растущими на стандартных питательных средах, в клинически значимых величинах КОЕ [9–13]. Мы лишь отводим им определенную роль в патогенезе развития и течения данного заболевания.

Более половины детей, заболевших острым неосложненным пиелонефритом, перенесли цитомегаловирусную (58,5%) и герпетическую инфекцию (56,1%), о чем свидетельствуют высокие титры Ig G к цитомегаловирусу и вирусу простого герпеса в их сыворотках крови c большим коэффициентом позитивности. В остром периоде у 7 человек (17,1%) была цитомегаловирусная инфекция, герпетическая – у 3 (7,3%), а острофазные Ig М к вирусу Эпштейна-БарраVCA были обнаружены у 8 пациентов (19,5%) (табл. 1).

С целью выявления специфичности полученных данных об иммунологическом статусе детей больных острым неосложненным пиелонефритом нами были сформированы две группы: сравнения и контроля.

В группу сравнения вошли 67 детей больных острым инфекционноаллергическим кокситом, в группу контроля – 25 детей, поступивших для плановых оперативных вмешательств. Все дети рассматриваемых групп были старше 1 года и сопоставимы по полу и возрасту.

Контингент группы сравнения выбирался, исходя из соображений схожести острого пиелонефрита и инфекционно-аллергического коксита в выраженности общевоспалительной реакции организма и наличия специфического триггера в виде Chlamydia trachomatis для развития артритов [17].

Полученные в результате статистического анализа данные свидетельствуют о том, что для детей, больных острым неосложненным пиелонефритом специфичны острофазный процесс цитомегаловирусной инфекции, перенесенная инфекция вируса простого герпеса, а также контакт с Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealуticum и Mycoplasma hominis (р

Сестринский уход при пиелонефрите у детей

Теоретическое (лекционное) занятие № 17

ПМ 02. Участие в лечебно-диагностическом и реабилитационном процессах

МДК 02.01 «Сестринский уход при различных заболеваниях и состояниях».

Раздел 3 «Сестринский уход  в педиатрии»

Специальность 34.02.01 «Сестринское дело»

Группа: 31 моз

Преподаватель Чехо О.И.

Тема: Сестринский уход при пиелонефрите у детей

План занятия:

АФО МВС детей. Определение. Основные понятия, определения. Этиология. Патогенез. Клиническая картина, особенности течения, прогноз. Методы диагностики. Основные принципы лечения. Профилактика.

• Опорный конспект
• Анатомо-физиологические особенности:
• 1) Почки становятся основным выделительным органом лишь после рождения человека, до этого главную роль играет плацента.

2) Начиная с конца 3-й недели эмбрионального периода развитие почки проходит в 3 стадии: пронефрос, мезонефрос и метанефрос. В это время возможно формирование таких пороков развития как поликистоз почек, агенезия, аплазия и прочие.

3) Морфологическое созревание почек заканчивается к 3-5 годам, а функциональное к 6-7 годам.

4) Одновременно почки постепенно поднимаются из тазовой области в поясничную, совершая поворот на 900 и поворачиваясь выпуклым краем в латеральную сторону. В это время возможно развитие ряда аномалий: подковообразная почка, односторонняя тазовая почка, дистопическая почка и прочие.

5) С возрастом естественно увеличивается и масса и размеры почек (до 20 лет).

6) До 7-8 летнего возраста почки расположены относительно низко из-за большей их величины и укорочения поясничного отдела позвоночника.

7) Снаружи почка покрыта плотной фиброзной капсулой, окружает почку жировая капсула, которая у детей не выражена. Поэтому у детей почки могут смещаться вниз – нефроптоз.

8) У детей до 2-х лет почки имеют дольчатый характер, недостаточно развит корковый слой (заканчивает формирование к 5 годам). Соединительнотканные прослойки выражены слабо.

9) До 2-х летнего возраста нефрон недостаточно дифференцирован. До 5- летнего возраста в капсуле почечного клубочка обнаруживается кубический эпителий, который затрудняет процессы фильтрации.

10) Клубочки у детей грудного возраста расположены компактно. Размеры клубочков маленькие→ снижена общая фильтрующая способность почек.

11) Канальцы (особенно у новорожденных) короткие и узкие→снижена реабсорбция.

12) Почечные лоханки — вних слаборазвиты мышечная и эластическая ткани. По форме – такие же, как у взрослых.

13)  У детей вместимость мочевого пузыря находиться в прямой пропорциональной зависимости от возраста ребенка (у новорожденного – 30 мл, у 15-летнего ребенка –400 мл).

14) Мочевой пузырь расположен выше (выступает над лобковым сочленением), поэтому его можно пропальпировать. Так верхушка мочевого пузыря у новорожденных достигает половины расстояния между пупком и лобковым симфизом и его стенка не покрыта брюшиной.

В возрасте 1-3 лет дно мочевого пузыря расположено на уровне верхнего лобкового симфиза. У подростков дно пузыря находится на уровне середины, а в юношеском возрасте — на уровне нижнего края лобкового симфиза.

В дальнейшем происходит опускание дна мочевого пузыря, в зависимости от состояния мышц мочеполовой диафрагмы.

15) Опорожнение мочевого пузыря в норме до года – неконтролируемый высшей нервной деятельностью процесс. Допустимо ночное недержание мочи – энурез (периодический) до 4-х-5-летнего возраста. 20) У мальчиков длина уретры растет с возрастом (от 5-6 см до 14-20 смс ускорением в период полового созревания); слабо развита эластическая ткань и соединительно-тканная основа.

16) У девочек мочеиспускательный канал короче и шире (1-2 см), у женщин – 3-6 см. Эти особенности строения уретры у девочек служат основной причиной того, что у них чаще возникают воспалительные заболевания мочевого пузыря – циститы и пиелонефриты, так как инфекция легко попадает по короткой женской уретре в мочевой пузырь.

1. 17) Слизистая оболочка мочеиспускательного канала у детей очень тонкая, нежная, легкоранимая, складчатость её слабо выражена
2. ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ
3. Протеинурия-белок в моче. 
4. Глюкозурия-сахар в моче,
5. Кетонурия (кетоновые тела в моче)—в норме отсутствуют. 

Гематурия —(в норме в общем анализе мочи – до 3 эритроцитов в поле зрения; в пробе по Нечипоренко – до 1000 эритроцитов в 1 мл мочи). Кровь в моче может быть проявлением истинной гематурии, что подразумевает её попадание в мочу именно на протяжении путей мочеобразования и мочевыделения. Ложная гематурия – это примесь крови к моче (часто во время mensis). 

Лейкоцитурия В норме в общем анализе мочи – не более 5-6 лейкоцитов у мальчиков и до 10 – у девочек (другие мнения – до 5 в п/зр.); в пробе по Нечипоренко – до 4000 в 1 мл.

Лейкоциты в моче могут быть проявлением истинной лейкоцитурии – при воспалительных заболеваниях в мочевыводящих путях (пиелонефрит, инфекция мочевых путей и др.

) и псевдопиурии – при заболеваниях половых органов (вульвит, вагинит).

Эпителий Клетки эпителия почти постоянно присутствуют в осадке мочи.  В общем анализе мочи допустимо до 3-х –5 клеток плоского эпителия, до 1 клетки переходного эпителия и клетки почечного эпителия должны отсутствовать.  Количество плоского эпителия в моче повышается при инфекции мочевыводящих путей.

Заболевания почек являются актуальными, так как более 5 % детей страдают ими. Пиелонефритом болеют дети в любом возрасте. Девочки болеют в 5-6 раз чаше.

• Наиболее частыми из них является пиелонефрит.
• Пиелонефрит – инфекционно-воспалительное заболевание почек и почечных лоханок с преимущественным поражением интерстициальной ткани перенхимы почек и почечных лоханок.
• Пиелонефрит это бактериальное заболевание почек, при котором поражается чашечно-лоханочная система и интерстициальная ткань с последующим поражением всего нефрона.

Заболевание развивается при проникновении патогенной микрофлоры (кишечная палочка, клебсиелла, протей, бактериально-вирусные ассоциации и др.) в лоханку и паренхиму почек.

Основными причинами пиелонефрита являются:

1. бактериальные и вирусные инфекции острого и хронического характера
2. нарушение реактивности организма
3. повреждение интерстициальной ткани почки (врожденного или приобретенного характера)

Клиническая картина

 Основной путь проникновения инфекции восходящий (урогенный) из нижних отделов мочевыводящих путей. Возможны гематогенный путь при сепсисе и лимфогенный при запорах, дисбактериозах.

Главной причиной задержки микробов в почках является нарушение оттока мочи. Этому способствуют аномалии развития почек и мочевыводящих путей.

У большинства детей эти аномалии обнаруживаются в первые месяцы жизни, но у некоторых остаются незамеченными многие годы. Могут быть и функциональные нарушения оттока мочи — рефлюкс (обратный ток мочи).

Рефлюкс способствует проникновению микробов в почку с развитием хронического пиелонефрита.

1. Проникшая в почку инфекция вызывает бактериальное воспаление стенки почечной лоханки, чашечек и интерстициальной ткани, бактерии усиленно размножаются, их ядовитые продукты жизнедеятельности попадают в кровь, вызывая общую интоксикацию.
2. В клинике острого пиелонефрита различают синдромы:
3.  интоксикации
4.  абдоминальный
5.  дизурический
6.  мочевой (изменение цвета и прозрачности мочи, осадок в моче, лейкоцитурия, бактериурия, клеточный эпителий)

В группу риска по развитию острого пиелонефрита входят дети с врожденными аномалиями почек и мочевыводяших путей, часто болеющие острыми респираторными заболеваниями, дети с нарушением обмена веществ, с аномалиями конституции, хроническими очагами инфекции. Немаловажную роль играют дефекты гигиенического ухода, особенно за девочками в раннем возрасте, а также фактор переохлаждения.

• По течению пиелонефрит бывает острый и хронический.
• При остром пиелонефрите – начало острое, температура 39-40оС, озноб, головная боль, рвота, боли в животе и пояснице различной степени выраженности.
• Характерны дизурические расстройства (болезненные и частые мочеиспускания, недержание мочи)
• При исследовании мочи определяется лейкоцитурия, бактериурия.
• Хронический пиелонефрит протекает с периодами ремиссии и обострения
• В общем анализе крови: лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, повышена СОЭ.
• Лечение:

• госпитализация в острый период
• постельный режим
• диета: в острый период — стол №7, затем №5, из рациона исключаются острое, маринады, копчености, соления, редис, щавель
• питьевой режим – суточное количество жидкости должно превышать в 2,5 раза возрастные потребности, дополнительно за счет арбуза, соков, клюквенного и брусничного морсов, показаны щелочные минеральные воды
• антибактериальная терапия с учетом чувствительности к антибиотикам выделенной микрофлоры
• витамины В6, В5, А, Е, кокарбоксилаза
• иммуностимуляторы: пентоксил, лизоцим, декарис
• фитотерапия – лечение травами: зверобой, подорожник, шалфей, брусничник, чистотел.

1.  Прогноз заболевания может быть:
2. — Благоприятным, если у ребенка отсутствуют аномалии развития почек и мочевыводяших путей.
3. — Неблагоприятным, если формируется хронический пиелонефрит, нефроны погибают и паренхима замещается соединительной тканью, а почка сморщивается и развивается хроническая почечная недостаточность.

Пиелонефрит считают хроническим через 6 мес. от начала болезни.

Профилактика.

Первичная профилактика. Должна быть направлена на предупреждение инфекционныхзаболеваний, устранение хронических очагов инфекции, своевременную диагностику врожденных аномалий развития мочевыводящей системы.

Вторичная профилактика. Контроль за состояние6м ребенка с почечной патологией в соответствии с индивидуальным планом наблюдения.

 Сестринская деятельность при работе с детьми с пиелонефритом:

Цель: не допустить развития выраженной клинической картины заболевания, обострения процесса, развития почечной недостаточности.

1. Оценка состояния и наблюдение за ребенком в динамике
2. Наблюдение за физическими свойствами мочи (цвет, прозрачность, количество)
3. Контроль за соблюдением режима физической активности пациента (строгий постельный режим в остром периоде, щадящий с ограничениями физической нагрузки на весь период болезни)
4. Контроль за соблюдением диеты и водного режима (стол № 5)
5. Уход за кожей и слизистыми

6.Выполнение назначений врача (антибактериальные препараты, дезинтоксикационные препараты, препараты нитрофуранового ряда, витамины, десенсибилизирующие препараты, симптоматические средства, фитотерапия.

После острого пиелонефрита ребенок должен находиться на диспансерном учете в течение 5 лет, чтобы добиться полного выздоровления и предотвратить развитие хронического процесса.

План мероприятий: соблюдение диеты и режима; ЛФК; наблюдение нефрологом по плану; общие анализы мочи в первый месяц 1 раз в 10 дней, потом 1 раз в месяц, далее 1 раз в 3 мес.; проба по Зимницкому 1 раз в 6-12 мес.; санация очагов инфекции у стоматолога и ЛOP-врача 1 раз в 6 мес. С учета ребенок снимается при стойкой клинико-лабораторной ремиссии.

Дети с хроническим пиелонефритом с учета не снимаются и передаются под наблюдение во взрослую поликлинику.

 Основная литература:

Тульчинская В. Д.. Сестринский уход в педиатрии: учебное пособие/ Ростов н/Д : Феникс, 2020. — стр 261-265