2 апреля — Всемирный день распространения информации об аутизме. В последние годы стали все чаще звучать термины «аутизм» и «расстройство аутистического спектра».
Еще лет 20 назад о них мало кто знал, даже специалисты редко ставили такие диагнозы, особенно людям в возрасте старше 18 лет. В столичных ЦССВ и центрах социальной поддержки и реабилитации детей-инвалидов комплексную помощь получают ребята с аутизмом или РАС.
Специалисты из социальных центров рассказали о самых распространенных мифах об аутизме и дали рекомендации родителям таких детей.
Миф № 1: Причина возникновения РАС — вакцинация.
«Современные эпидемиологические исследования однозначно указывают на то, что причинно-следственная связь между возникновением РАС и вакцинацией отсутствует. Изменения прививочного календаря, изъятие каких-либо вакцин и их компонентов никак не влияло на частоту распространения РАС.
Чаще всего это заболевание появляется из-за генетических и средовых (недоношенность, гестационный диабет и т.д.) факторов. В настоящее время выявлено более ста генов, ассоциированных с РАС.
Средовые факторы имеют значение при взаимодействии с генетической предрасположенностью», − поясняет руководитель службы медицинской помощи детям ЦСПР «Дом детей» Александр Белов.
Миф № 2. Безглютеновые, кетогенная и безказеиновые диеты, вывод тяжелых металлов из организма (хелатирование), иппотерапия и дельфинотерапия вылечат аутизм.
В результате разных исследований эти методики не доказали свою эффективность. У детей с РАС, как и у других детей без этого диагноза, могут быть гастроэнтерологические заболевания, ферментопатии, пищевая аллергия, непереносимость молока и лактозы. Но с РАС это никак не связано.
Если у ребенка имеются гастроэнтерологические расстройства (боли в животе, тошнота, тяжесть, метеоризм), то любой ребенок будет беспокойно себя вести.
Дети с РАС, которым из-за нарушения социального взаимодействия и коммуникации намного сложнее выразить свои жалобы, также ведут себя беспокойно.
Лечебная диета и лекарства (спазмолитики, обезболивающие) снимают неприятные ощущения, и ребенок успокаивается. Опосредованно улучшается и его поведение.
Методика вывода тяжелых металлов не доказала свою эффективность, кроме того, она сопряжена с риском серьезных побочных эффектов. Иппотерапия и дельфинотерапия могут улучшить эмоциональное состояние ребенка, увлечь — как и любого другого ребенка при общении с животными. Но вылечить РАС они не могут.
«К таким же вмешательствам, не имеющим достаточных доказательств эффективности, также относятся остеопатия, иглорефлексотерапия, арт-терапия, метод Томатис и биоакустическая коррекция, микрополяризация головного мозга, методика биологической обратной связи, мозжечковая стимуляция, гипербарическая оксигеннация и многие другие», − отмечает Александр Белов.
Миф № 3. Лекарства вылечат аутизм.
Нет ни одного лекарства, которое могло бы повлиять на главные симптомы РАС — отсутствие социального взаимодействия и коммуникации, ограниченное и стереотипное поведение. В некоторых случаях применение лекарств обосновано.
При РАС могут быть другие сопутствующие расстройства, например, нежелательное поведение. В таких случаях лекарства могут помогать ребенку и опосредованно улучшать его социальную адаптацию.
И он сможет эффективно заниматься с другими специалистами — логопедами, дефектологами, психологами и так далее.
Советы для родителей, воспитывающих детей с РАС
- Будете последовательны. Вам необходимо быть на одной волне с психологами, дефектологами, которые работают с вашим ребенком.
- Сделайте жизнь ребенка предсказуемой и понятной для него.
- Поощряйте ребенка за хорошее поведение. Хвалите его сразу, как только он демонстрирует хорошее поведение или выполняет вашу инструкцию, применяет только что разученный новый навык.
- Создайте ребенку личную зону. Это пространство в комнате или в квартире, где ребенок может побыть один, поиграть, расслабиться.
«Выбирая варианты занятий с ребенком, помните, что нет методов, которые одинаково подходили бы всем.
У нас в Центре мы развиваем детей с аутизмом и РАС с помощью занятий с карточками, на которых изображены те или иные действия, они помогают составить понятное ребенку визуальное расписание. Таким детям очень важно развивать тактильное восприятие.
Наши ребята любят нанизывать бусы, лепить из теста и пластилина, собирать пазлы», − отмечает воспитатель ЦССВ «Юнона» Наталья Белоножкина.
Как играть с ребенком с аутизмом и РАС
«В нашем Центре воспитываются малыши-дошкольники, поэтому основной упор в занятиях с детьми с аутизмом и РАС мы делаем на игру. Наш опыт может быть полезен как кровным, так и приемным родителям таких крох», − отмечает дефектолог ЦССВ «Петровский парк» Алла Петрова.
Специалисты советуют использовать эмоциональные и простые потешки «Проснулись», «Мини-зарядка», «Конфеточки» − они формируют подражание взрослому, вызывают эмоциональный отклик ребенка.
Изначально для включения ребенка с аутистическими расстройствами в игру необходимо ориентироваться на то, что ему нравится. Это могут быть и не веселые стишки, а, например, эпизод из мультика, запомнившийся малышу.
Важно помнить, что для развития ребенка учебный материал надо все время менять: место проведения игры, сами потешки, эмоции взрослых периодически должны быть разными.
Игры для каждого ребенка должны быть ориентированы на него самого. Сначала взрослый присоединяется к его игре, итог − совместно-разделенное переживание.
«Совместное сюжетное рисование с ребенком — важная методика работы нашего Центра. Дети очень его любят. Мы рисуем сюжеты, которые привлекательны, наглядно доступны детишкам.
Например, торт именинника, машина, которую видели на прогулке, и т.д.
Наши малыши становятся активными, появляется устойчивый интерес к общению со взрослыми, что особенно важно со сверстниками», − говорит Алла Петрова.
Основным ориентиром развития ребенка с аутизмом должно быть разнообразное, эмоционально насыщенное общение с ним родителей. Постоянно разговаривайте с ним, комментируйте свои действия, стимулируйте интерес ребенка к внешнему миру, научитесь считывать его элементарные попытки вступать с вами в контакт.
«И самое главное правило: ребенка с расстройством аутистического спектра необходимо принимать таким, какой он есть, не сравнивая с другими детьми. Он не лучше и не хуже их, он просто другой», − убеждена воспитатель ЦССВ «Юнона» Наталья Тонконоженко.
Источник
Пресс-служба Департамента труда и социальной защиты населения города Москвы
Аутизм: что могут сделать родители, чтобы помочь своему ребенку?
Первые 2-3 года особенно сложны для пары, у которой родился первенец. Молодые мама и папа еще учатся быть родителями, и понять, что развитие их ребенка отличается от других – довольно трудно. Еще сложнее признать, что у твоего малыша может быть психическое отклонение.
Детский аутизм или как сейчас еще называют — расстройства аутистического спектра (РАС) сегодня встречается у каждого 88-го ребенка. Как распознать заболевание и на что стоит обратить внимание родителям? На эти и другие вопросы, связанные с аутизмом, ответил заведующий кафедрой психиатрии и наркологии, д.м.н.
, доцент Гречаный Северин Вячеславович.
Что такое аутизм? С этим заболеванием рождаются или это приобретенное состояние в среде, в которой растет ребенок?
Детский аутизм — это врожденное заболевание. Факт его возникновения не может быть следствием таких внешних причин, как, например, социальный или культурный уровень семьи. Решающую роль играет биологический фактор, который определяет рождение такого ребенка.
Конечно, есть внешние обстоятельства, которые при прочих равных условиях провоцируют появление симптомов этого расстройства — тяжелая вирусная инфекция, в некоторых случаях даже резкая смена семейной обстановки, например, внезапная разлука с матерью, госпитализация ребенка в больницу и другое.
Часто ребенок-аутист – первенец в семье, и родители еще не знают, как должен развиваться ребенок. Впоследствии они вспоминают, что не раз задумывались над тем, почему их ребенок развивался не как другие дети, но все же серьезных отклонений не подозревали.
Поэтому этот день — 2 апреля — как раз призывает к тому, чтобы взрослые внимательнее присматривались к ребенку вообще и как можно раньше замечали любые аномалии в его развитии. А уж аутизм это или какое-то другое заболевание – это должен решать врач.
Как родители могут определить, что их ребенок страдает данным заболеванием?
К сожалению, часто родители не сразу обращают внимание на нетипичное, нехарактерное для возраста поведение своего ребенка.
Это обстоятельство породило некие мифы, что аутизм может возникнуть при неправильном воспитательном подходе родителей или после некоторых медицинских вмешательств, в том числе после профилактических прививок.
В это верить нельзя, поскольку детский аутизм проходит в своем развитии и латентную фазу, когда его симптомы практически незаметны, но это не означает, что его не было с рождения. Однако необходимо знать так называемые «красные флажки аутизма», при проявлении которых стоит обратиться к специалисту. К ним относятся:
- ребенок не пользуется указательным жестом,
- не смотрит в глаза, не улыбается в ответ на улыбку,
- не реагирует на свое имя или на просьбы, обращенные к нему,
- не слышит речи, не понимает, зачем к нему обращаются взрослые,
- не произносит фразу из 2-х слов к 2 годам,
- не пользуется игрушками по своему прямому назначению.
Часто у ребенка не развивается сюжетная игра. К примеру, машинка для мальчика – это не образ автомобиля, который он видел на улице, а лишь колеса, которые можно крутить. С помощью игрушки ребенок не может воспроизвести увиденный в жизни сюжет.
Точно так же для девочки кукла – не образ человечка, которого она может уложить спать или покормить, а индифферентный предмет с движущимися частями. Также стоит обратить внимание на то, как общается ребенок, может ли он выполнить простые указания взрослого, сконцентрировать внимание.
Если родители замечают перечисленные особенности, то нужно обратиться к врачу.
Возможно ли вылечить аутизм или только довести адаптацию к жизни до определенного уровня? К какому врачу обращаться в таком случае?
Заподозрить аутизм может любой специалист. Предположим, участковый педиатр предполагает у ребенка аутизм и советует родителям обратиться к психиатру. Однако, важно понимать, что окончательный диагноз может отличаться от изначально предполагаемого, и кроме детского аутизма в раннем возрасте есть еще другие психические расстройства.
Лечат ли детский аутизм в клинике Педиатрического университета?
Отдельного подразделения пока у нас нет, к тому же работа с ребенком аутистом – это длительная, часто многолетняя, работа большой команды разных специалистов, включая не только медиков, но и коррекционных педагогов, клинических психологов и их разновидностей, специалистов по реабилитации и др.
Однако мы консультируем таких детей и их мам на этапе раннего установления диагноза, когда родители в силу разных причин еще не готовы обращаться в официальные психиатрические учреждения. Таким образом, решаются сложные и сомнительные диагностические случаи, даются самые первые рекомендации.
Например, я принимаю в Многопрофильном центре, в Консультативно-диагностическом центре принимает Вера Владимировна Поздняк. Мы оказываем первичную помощь таким детям. Даем советы, как относится к возможному заболеванию у ребенка, как вести себя с такими детьми и какие существуют возможности лекарственной терапии.
Большинство мам уходит благодарными, поскольку получают ответы на вопросы, длительное время не дававшими им покоя.
Что касается лечения, то мы его не проводим. К тому же родители, столкнувшись с проблемой аутизма, должны понимать, что полностью излечить его невозможно, и придется принять то, что в течение всей жизни ребенок будет особенным, непохожим на всех других.
Не было еще такого случая, чтобы тот самый классический аутизм заканчивался полной адаптацией в социуме, даже если ребенок на каком-то этапе смог овладеть профессией. Хоть и считается, что с возрастом диагноз «аутизм» ребенку пересматривать нельзя, но большинство собственно «аутистических» черт со временем самостоятельно исчезают.
И уже в 6-7 лет на первый план выходят другие проблемы, связанные с поведением, недоразвитием абстрактных понятий, недопониманием контекста общения, т. е. чисто интеллектуальные трудности. В дальнейшем родителям нужно будет адаптировать ребенка к жизни с тем, что есть, включая особенные требования к процессу обучения.
Дома также следует соблюдать специальную систему правил, выработанную индивидуально для конкретного ребенка.
Как родители могут сами помочь ребенку справиться с аутизмом? Можете дать какие-нибудь рекомендации для них?
Самая главная, с нашей точки зрения, рекомендация – изначально понять возможности ребенка, не делать лишнего и не ставить слишком высокие задачи.
Самый большой конфликт возникает именно тогда, когда родители сталкиваются с противоречием между реальными способностями ребенка и собственными амбициями в отношении него.
И все отрицательное, что потом может происходить – протесты, непослушание, переживание разочарования и отчаяния, — все это происходит как раз из этого конфликта.
Главный принцип для родителей заключается в обретении чувства уверенности как воспитателя и избавление от излишнего чувства вины.
Надо знать, что ребенок-аутист очень чувствителен к внутреннему состоянию родителей, легко реагирует на их тревогу, растерянность.
Что касается психического развития, то следует быть готовым к тому, что для достижения успехов, даже небольших, потребуется много времени. Не бывает такого, чтобы ребенок заснул одним, а проснулся другим человеком.
Еще одна часто встречающаяся ошибка – это мнение, что самое главное для ребенка – научиться разговаривать. Это не так. Если речь не появляется самостоятельно – значит, тому есть объективные причины. Как только сформируются предпосылки к произнесению слов, ребенок начнет самостоятельно говорить без нашей помощи. Поэтому не стоит искусственно пытаться ускорить развитие такого ребенка.
Можно ли сказать, что современные устройства связи, компьютеры, гаджеты, мобильные телефоны могут развить у ребенка аутизм? И влияют ли они как-то на детей, у которых уже диагностировано данное заболевание? (Может ли современная техника помочь социализироваться или наоборот поспособствует тому, что ребенок все больше уходит в себя?)
При аутизме это ни польза, ни вред. Здесь не может быть универсальной рекомендации, все индивидуально. Маме важно понимать, готов ли ее ребенок сейчас к освоению социума или нужно еще подождать, впоследствии осторожно «прививая» его к жизни.
Здесь поможет совет врача-дефектолога, психиатра. Правда, очень часто мамы таких детей ориентируются только на собственное мнение, не принимая чужой помощи.
Такое случается, если их предали родственники, ушел отец, бабушки и дедушки не приняли ребенка, и мама остается один на один с проблемой.
Почему считается, что аутизм чаще встречается у мальчиков? И почему он им больше свойственен?
Действительно, это фундаментальный факт. И детский аутизм — это не единственный пример. Очень много психических расстройств чаще возникает именно у мальчиков. Почему так — сказать сложно. Существует много гипотез этому, но исчерпывающего объяснения пока не получено.
Может быть, есть какая-то взаимосвязь между состоянием матери во время беременности и выявленным впоследствии аутистическим расстройством ребенка? Возможно ли как-то предугадать рождение ребенка с аутизмом? Какие могут быть причины с медицинской точки зрения?
Меня часто спрашивают мамы: «Скажите, пожалуйста, где, на каком этапе я допустила ошибку? Что я сделала не так?» К сожалению, несмотря на то, что живем в XIX веке, никаких предпосылок, чтобы предугадать рождение такого ребенка нет.
За исключением обследования амниотической жидкости на грубые генетические аномалии. Если таковая наблюдается, то можно с большой долей вероятности говорить о том, что здесь следует ожидать клиническую картину аутизма.
Во всех остальных случаях что-либо прогнозировать трудно. Данных для этого нет.
Правда ли, что сегодня у детей аутизм встречается чаще, чем 10, 20, 30 лет назад?
Считается, что количество детей с аутизмом не увеличилось, улучшилась диагностика. Это произошло за счет распространения информации об аутизме и его проявлениях. В результате родители стали чаще обращать внимание на то, чего не замечали раньше.
И, как следствие, увеличилось количество обращений к врачам с целью постановки диагноза. То, что раньше вызывало у родителей растерянность, недопонимание, сейчас наталкивает на поиск ответов в специальной литературе, интернете. В результате, симптомы аутизма стали выявлять чаще и в более раннем возрасте.
И здесь наблюдается другая крайность – намечающаяся тенденция к гипердиагностике данного расстройства.
Появился даже специальный термин – расстройства аутистического спектра, роль которого видится в большем привлечении внимания родителей к любым симптомам отклоняющегося развития, близко или отдаленно напоминающим детский аутизм, с целью скорейшего обращения для оказания практической помощи.
Может ли ребенок-аутист учиться в обычной школе, или лучше отдать его в школу со специальным уклоном?
Есть инклюзивные виды образования, допускающие возможность обучения таких детей в массовой школе. Набирается группа из 3-4 таких детей, и большую часть времени они занимаются с отдельным педагогом. Периодически преподаватель избирательно водит по мере возможности таких детей на занятия к здоровым детям.
Но необходимость таких классов надо рассматривать индивидуально. Принимать во внимание следует все возможные последствия. Например, на практике дети, страдающие аутизмом, бывают не очень соматически здоровы, им свойственен слабый иммунитет – это повышает у них риск заболеть респираторными и др.
инфекционными заболеваниями, которые у детей с аутизмом обычно протекают в более тяжелой форме. Ведь даже в обычных условиях дети-аутисты болеют чаще остальных детей.
Кроме того, обучение в массовой школе возможно при условии нахождения рядом специального помощник или тьютера, человека, который направляет ребенка в каждом конкретном случае и подсказывает, что ему делать. Часто такие дети, находясь на массовом обучении, не выполняют школьную программу, а только формально присутствуют на уроках.
А вот что он в результате усвоит — это отдельный вопрос. Чаще – это своеобразная форма «ознакомления» с учебным материалом. И в этой ситуации мы не в праве требовать от ребенка освоения всей программы.
Впрочем, не стоит забывать о том, что и традиционная дефектологическая помощь в условиях обычных коррекционных детских садов и школ обладает большими возможностями по части восполнения когнитивных дефицитов, и прохождение инклюзивного обучения все же не отменяет необходимости получения специализированных навыков с помощью рутинных методов коррекции.
С какими бы проблемами ни столкнулись родители на сложном пути воспитания, важно помнить, что при прохождении любого этапа взросления важна родительская любовь.
2.04.2020
Ранний детский аутизм и расстройство аутистического спектра – доступно о сложном
Ранний детский аутизм (РДА) — к сожалению, в современной медицине до сих пор нет четкого определения этого диагноза.
Под это определение попадает не какое-то конкретное нарушение или патология развития головного мозга, а общий набор поведенческих симптомов и проявлений, основные из которых – снижение или отсутствие коммуникативных функций, изменения эмоционального фона, социальная дизадаптация, ограниченность интересов, набор стереотипных действий, избирательность. И в результате часто получается так, что понятия «аутизм», «ранний детский аутизм» и «расстройство аутистического спектра» используются как синонимы, что в принципе неверно.
Сразу оговоримся, что аутизм, как диагноз, может быть поставлен ребенку лишь в среднем школьном возрасте. До этого момента у ребенка может быть диагностирован только ранний детский аутизм, который, как правильно, проявляется в возрасте до 3 лет.
Крайне важно провести разделительную черту между понятиями «расстройство аутистического спектра» и «ранний детский аутизм». Важно это потому, что отсутствие четкой дифференциации между РАС и РДА приводит к тому, что многим детям не удается оказать результативную помощь. Так как от правильной постановки диагноза зависит маршрут лечения и коррекции ребенка.
Ранний детский аутизм (РДА)
Под этим диагнозом понимается отклонение в психическом развитии, которое проявляется целым спектом нарушений, связанных с трудностями выстраивания отношений с окружающим миром.
За последние несколько лет количество детей с РДА значительно возросло. Согласно открытым данным, частота РДА составляет примерно 2-4 случая на 10.000. Заключения о причинах возникновения данного заболевания до сих пор достаточно противоречивы.
Происхождение РДА связывают со сложными биологическими факторами, такими как генетические дефекты (от 2 до 3% аутистов имеют в анамнезе наследственный фактор) или перинатальное органическое поражение центральной нервной системы ребенка.
В зону риска прежде всего попадают беременные женщины на ранних сроках, на организм которых могут оказывать негативные действия различные факторы, такие как: некоторые компоненты продуктов питания, алкоголь, никотин и наркотики, лекарственные препараты, внутриутробные инфекции, стрессы, загрязненность внешней среды, а также, согласно некоторым данным, электромагнитное поле мегаполисов.
Как уже было сказано выше, ранний детский аутизм, как правило, диагностируется в возрасте до трех лет и имеет сразу несколько симптомов (как минимум, три или четыре из всей симптоматики аутистического спектра). Как правило, частый компонент нарушения – трудности взаимодействия с другими, даже самыми близкими людьми, а также невозможность выражения собственных эмоций.
Признаки раннего детского аутизма:
- У ребенка выраженная склонность к компульсивному (намеренному соблюдению правил), стереотипному поведению («бесцельным» повторяющимся действиям – раскачиваниям, бегу по кругу, взмахам руками, вращениям головы и др.), определенной последовательности выполнения действий (ритуальное поведение). Ему также свойственна чрезмерная избирательность. Например, к некоторым цветам (вплоть до полного неприятия некоторых цветов) или в еде (вплоть до принятия только одного-двух продуктов).
- Ребенок либо вообще избегает, либо трудно идет на контакт – не улыбается, не откликается на свое имя, чурается посторонних. Слабо реагирует на обращенную к нему речь, избегает зрительного контакта. Не проявляет эмоций (в том числе, любопытство) и не воспринимает встречные эмоции (жесты, мимику, интонации); ему комфортнее с предметами, а не с людьми.
- Наблюдается повышенная чувствительность к свету и звукам, нарушение ритма сна и бодрствования;
- В грудном возрасте ребенок, при попытке взять его на руки, не проявляет ответной реакции (пассивен) или, наоборот, выражает сопротивление.
Речевое развитие таких детей также имеет свои характерные черты (если такие дети начинают говорить, то с ярко выраженной задержкой, их речи свойственны эхолалии, отсутствие местоимений, интонационная монотонность, штампованность, аграмматизмы).
Дети с РДА не могут различать чувства, поэтому их пугает любое эмоциональное проявление, они встречают его в штыки. Они не понимают, ни какие эмоции испытывают они сами, ни какие эмоции испытывает по отношению к ним окружающий мир (например, не понимают, улыбается ли ему мама, одобряет ли его действия или, наоборот, сердится).
Поэтому они плачут и успокаивают себя с помощью стереотипных движений, которые дают им ощущение безопасности.
Проблема заключается в том, что все эти симптомы не являются специфичными только для детей с РДА (то есть теми, по которым можно было бы однозначно классифицировать именно этот диагноз). Некоторый другие заболевания могут проявляться таким же набором симптомов.
В данном случае речь идет о расстройстве аутистического спектра (РАС) или аутистических чертах поведения.
Расстройство аутистического спектра (РАС)
На первый взгляд симптоматика РАС очень напоминает тот ряд признаков, который присущ раннему детскому аутизму. Но, как правило, расстройство аутистического спектра проявляется одной-двумя, так называемыми, аутоподобными чертами – те же проблемы взаимодействия с окружающим миром, замкнутость, определенная социальная дезодоптация, нежелание играть со сверстниками, нежелание общаться со взрослыми, беспричинный страх, произвольные или непроизвольные крики, эмоциональная возбудимость. Это также может быть набор определенных стереотипных действий и повторяющихся движений.
И, тем не менее, при всей внешней схожести симптомов, РАС и РДА – не одно и то же.
Попытки найти определение, что же такое на самом деле «расстройство аутистического спектра», скорее, сведутся к описанию все тех же внешних признаков, нежели к конкретной формулировке. РАС расплывчато определяют как общее расстройство развития.
Почему определение РАС такое неопределенное? Это связано с тем, что расстройство аутистического спектра не является самостоятельным заболеванием как таковым. На самом деле это психолого-педагогическая классификация особенностей эмоциональной сферы ребенка.
Расстройство аутистического спектра всегда является последствием неврологического нарушения центральной нервной системы ребенка. Как самостоятельное проявление, без неврологической причины, РАС существовать не может.
РАС и РДА имеют лишь похожие проявления, но абсолютно различны в части самой природы нарушения.
И тут мы подходим к очень важному заключению – употребление понятий РАС и РДА как синонимов не допустимо ни в коем случае. Краеугольным камнем в оказании помощи детям с такими симптомами является вопрос безошибочной постановки диагноза.
Эффективность всей дальнейшей работы по реабилитации ребенка зависит в первую очередь от патогенеза – установления причины нарушения.
Неверные выводы могут стать причиной того, что РДА будет ошибочно диагностирован и приписан тем детям, которые на самом деле РДА не страдают.
Диагностика
Процесс постановки диагноза РДА чрезвычайно сложен, предполагает обследование ПМПК (психолого-медико-педагогическая комиссии, в рамках которой происходит комплексная диагностика ребенка).
Помимо сбора подробного анамнеза необходимо проведение широкого спектра клинических и психологических исследований, расширенного неврологического и соматического обследования, функциональной диагностики (ЭЭГ, УЗДГ, вызванные потенциалы) и, при необходимости, генетического анализа.
Для постановки точного диагноза и, как следствие, подбора правильных коррекционных программ требуются консультации сразу нескольких врачей – в первую очередь, психиатра и невролога.
Не менее важная роль в диагностике отводится клиническому психологу (нейропсихилогу, патопсихологу) – квалифицированному специалисту в области медицинской (клинической) психологии. Это специалист, в компетенцию которого входит исследование высших психических функций ребенка и его эмоциональной сферы.
Клинический психолог обладает широким диагностическим инструментарием, с помощью которого он может выделить области памяти, внимания, мышления и коммуникации, требующие коррекции. В диагностическом обследовании обязательно должен принимать участие логопед-дефектолог для моделирования комплекса дальнейшей коррекционной работы.
Так как запуск речи у ребенка с аутистическими чертами – это очень важная задача. Ведь именно речь является основой коммуникации и связи ребенка с окружающим миром.
Что дальше?
Только безошибочно поставленный диагноз позволяет подобрать правильные методы коррекции речевых и поведенческих нарушений. В обоих случаях они будут принципиально разными. И понимать это чрезвычайно важно.
Ранний детский аутизм крайне сложно компенсировать, и, как правило, детей с таким нарушением обучают социальной адаптации, как то: навыки самообслуживания, навыки вербального (максимум), а скорее всего невербального взаимодействия с окружающим миром. Это может быть развитие кинестетических навыков (умение воспринимать свое тело, направление движений, пространство), дающих ребенку невербальное понимание, какие именно сообщения посылает ему окружающий мир.
Зачастую для аутичных детей единственным способом общения и самовыражения становятся специальные карточки с картинками PECS, с помощью которых они могут сообщать о своих желаниях и намерениях. Достаточно эффективной альтернативой общения с помощью карточек ПЕКС может оказаться общение с помощью письма.
Такие дети, как правило, очень хорошо понимают буквы и вполне в состоянии обучиться письму (печатанию). В нашей практике были потрясающие результаты при использовании такой формы обучения. Во многих случаях способ общения через письмо удается перевести (трансформировать) в вербальную, продуцированную речь.
Во многих случаях коррекции поведенческих нарушений при раннем детском аутизме эффективно работает применение поведенческой терапии АВА (applied behavior analysis).
Разумеется, необходимо применение медикаментозной терапии. В тех случаях, когда она подобрана правильно, она дает быструю положительную динамику.
Одной из самых эффективных на сегодняшний день методик является транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС).
Это инновационная методика, широко применяемая в реабилитации на Западе, позволяет с помощью кратковременных магнитных импульсов активировать нервные клетки в пострадавших участках мозга и «заставить их работать».
Этот метод безболезненный, неинвазивный и практически не имеющий противопоказаний. С помощью ТМС стало возможным всего за 10-12 сеансов повлиять на восприятие ребенком окружающего мира.
Что касается расстройства аутистического спектра, то здесь компенсаторные возможности существенно шире. В сравнении с ранним детским аутизмом РАС гораздо проще поддается коррекции, и прогноз наступления существенных положительных изменений более благоприятный.
С одной стороны, работа с РАС предполагает использование многих методик, что были описаны выше. При этом одной из самых больших ошибок является бездумное копирование этих методик (опять же в случае отсутствия правильно поставленного диагноза: РАС или РДА).
В частности, речь идет о переводе ребенка с аутистичными чертами на карточки PECS. Реальность, к сожалению, такова, что в 80% случаев такой ребенок в дальнейшем уже не возвращается в вербальную коммуникацию.
Таким образом, карточки PECS целесообразно начинать применять лишь с того возраста, когда перепробованы все варианты, и наступило понимание, что научить ребенка вербальной коммуникации другими методами невозможно.
Одним из важнейших моментов в коррекционной работе является междисциплинарный подход. Работа с такими детьми предполагает совместное взаимодействие сразу нескольких специалистов.
И тут очень важно понимать, что разобщенный, не целостный подход чреват тем, что каждый врач в отдельности начинает работать над проблемой с ракурса только своей специализации, что сильно снижает результат и может вообще привести к его отсутствию.
Идеальным решением является применение комплексной программы для коррекции речевых и поведенческих нарушений «Нейроабилитация», которую курирует специалист, обладающий сразу несколькими квалификациями (нейропсихолог, патопсихолог, клинический психолог, дефектолог).
От первой консультации и до конечного результата руководитель программы полностью контролирует взаимодействие медикаментозной терапии и коррекционных мероприятий, проводимых всеми специалистами.
В заключении важно сказать, что самой большой ошибкой в коррекционной работе может стать упущенное время. При первых же проявлениях вышеназванных признаков имеет смысл как можно раньше обратиться за консультацией к опытному неврологу. А в случае подтверждения диагноза РДА или РАС сразу же начинать заниматься коррекцией. Вам потребуется много времени и ресурсов, но результат того стоит.
Расстройства аутистического спектра: современное состояние проблемы (обзор)
Сотрудники Приволжского исследовательского медицинского университета, подготовили обзор литературы, в котором рассмотрены современные аспекты эпидемиологии аутистических расстройств, способы их диагностики и коррекции, а также факторы риска развития заболевания.
Многочисленные исследования подтверждают, что своевременное выявление аутистических расстройств и включение ребенка в программы ранней помощи могут служить основой эффективной реабилитации и улучшают прогноз социализации.
Высокая распространенность РАС требует активизации деятельности в области разработок скрининговых методик, создания научно обоснованной и нормативно утвержденной системы маршрутизации данной категории пациентов, а также повсеместного внедрения программ помощи детям с этой патологией и их родителям.
Введение
Аутизм определяется как расстройство, возникающее вследствие нарушения развития головного мозга и характеризующееся выраженным и всесторонним дефицитом социального взаимодействия и общения, а также ограниченными интересами и повторяющимися стереотипными действиями. Диагноз «аутизм» подтверждается в раннем детстве на основании выявления симптомов, проявляющихся в течение первых трех лет жизни.
Ранний детский аутизм долгое время в классификаторах МКБ-10 (Международная классификация болезней 10-го пересмотра) и DSM–IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) относился к группе нарушений психологического развития, довольно разнообразной по составу. В 2013 г. концепция аутизма изменилась. В DSM-V появился термин «расстройства аутистического спектра» (РАС), включающий аутизм (синдром Каннера), синдром Аспергера, детское дезинтегративное расстройство и неспецифическое первазивное нарушение развития.
По данным организации Autism Speaks (2017), в мире насчитывается более 70 млн. человек с аутизмом, при этом у мальчиков РАС диагностируется почти в пять раза чаще, чем у девочек.
РАС является нейробиологическим заболеванием, симптомы которого сохраняются и меняются на протяжении всей жизни.
Методики терапии для детей младшего возраста нацелены на коррекцию нервно-психического развития, в то время как у подростков эти методики направлены на поддержание порядка в жизненном пространстве и достижение самостоятельности.
По мере взросления характер помощи все более смещается в сторону социализации, активного общения и достижения независимости, в том числе за счет получения высшего образования и поиска работы.
Все это обусловливает создание научно обоснованной и нормативно утвержденной системы маршрутизации данной категории пациентов. Установлено, что при своевременном оказании помощи больным РАС около 70% могут обучаться в общеобразовательных учреждениях.
Эпидемиология расстройств аутистического спектра
Увеличение распространенности аутизма с 60-х до 90-х гг. XX в. — с 4 до 40 на 10 000 детей привлекло внимание исследователей всего мира.
Существует мнение, что такое резкое увеличение не связано с истинным возрастанием числа случаев этого заболевания. Так, например, датские ученые показали, что высокая распространенность РАС у детей, родившихся с 1980 по 1991 г.
, очевидно обусловлена расширением диагностических критериев и совершенствованием средств диагностики.
Эпидемиологические исследования показывают, что распространенность РАС возрастает во всем мире. По оценкам ВОЗ, в настоящее время примерно один из 160 детей страдает этим заболеванием.
Интересные результаты получены при исследовании соотношения мужчин и женщин с РАС. Так в работе R. Loomes и соавт. при скрининге и активном выявлении РАС это соотношение составило 3:1. По данным G. Russell и соавт.
, у детей с уже установленным диагнозом РАС соотношение было почти 5:1. Не исключено, что это связано с разной выраженностью симптомов у мужчин и женщин.
Ряд ученых предполагает, что девочки в большей степени склонны к подражанию и имитации социальных действий, в связи с чем имеет место маскировка симптомов аутизма.
Число людей, страдающих РАС, стремительно растет. По прогнозам, в 2020 г. этим расстройством в той или иной степени будет страдать каждый 30-й житель планеты, а еще через 5 лет — каждый второй.
Факторы риска развития расстройств аутистического спектра
В развитии РАС основное значение отводится генетическим факторам. Выявлено, что риск повышается с увеличением степени родства ребенка с членом семьи, страдающим этим заболеванием. Кроме того, он однозначно возрастает у детей, в семьях которых болен первый ребенок.
- Hallmayer с соавт. исследовали близнецов, в паре которых хотя бы один ребенок имел подтвержденный диагноз «расстройство аутистического спектра» или «ранний детский аутизм». В 58% случаев у обоих монозиготных близнецов в паре мужского пола и у 21% — дизиготных выявлен ранний детский аутизм. У близнецов женского пола этот вид аутизма диагностирован для 60% монозиготных пар и для 27% — дизиготных. РАС были более выраженными. Они обнаружены у 77% монозиготных пар близнецов мужского пола и у 31% — дизиготных. Близнецы женского пола имели РАС в 50% случаев у монозиготных пар и в 36% — у дизиготных.
Не менее значимым показателем является и возраст родителей. Показано, что с каждым 10-летним повышением среднего возраста матерей и отцов вероятность развития аутизма у ребенка повышается на 18 и 21% соответственно.
В метаанализе H. Gardener и соавт. сообщается о перинатальных и неонатальных факторах, связанных с риском развития аутизма.
К ним относятся неправильное предлежание плода, обвитие пуповины, дистресс-синдром плода, родовые травмы, многоплодная беременность, кровотечение во время беременности, роды в летний период, низкий вес при рождении, малый возраст гестации, врожденные аномалии, низкий показатель по шкале Апгар, проблемы при вскармливании, аспирация мекония, анемия новорожденных, несовместимость по группе крови или резус-фактору и гипербилирубинемия. Достоверно увеличивает риск развития РАС и гестационный диабет.
Результаты нескольких исследований показали, что материнская инфекция во время беременности повышает вероятность развития РАС у ребенка. Чаще всего болезнь наблюдается у детей, матери которых во время беременности нуждались в госпитализации в связи с осложнениями имеющейся у них инфекции.
Интерес представляют работы, посвященные исследованию детей, появившихся благодаря современным репродуктивным технологиям. ЭКО и ИКСИ с разной долей вероятности повышают риск развития РАС, хотя не исключено, что в данном случае влияние оказывают не только качество проведенной репродуктивной процедуры (в том числе качество эмбрионов), но и факторы, приведшие к бесплодию родителей.
В некоторых исследованиях сообщается о потенциальном влиянии токсических веществ окружающей среды (пестицидов, тяжелых металлов, некоторых строительных материалов, растворителей и других) на развитие аутизма.
Установлена их дозозависимая связь в перинатальном и раннем неонатальном периодах.
Факторы среды могут действовать синергически или параллельно с генетическими факторами в критические периоды развития нервной системы.
Организация помощи детям с РАС за рубежом
В США до 1970-х гг. помощь детям с РАС зачастую ограничивалась помещением их в специализированные учреждения закрытого типа и поддержкой в пределах семьи.
Затем в разных штатах стали создаваться специальные программы: например, «Программа лечения и обучения детей с аутизмом и другими недостатками общения» в Северной Каролине. В 70–80-е гг.
были разработаны поведенческие методы, ориентированные на естественный подход к обучению: «Метод обучения опорным навыкам» и «Метод случайного обучения», которые доказали свою эффективность.
В 1981 г. была предложена так называемая Денверская модель ранней помощи (Early Start Denver Model, ESDM), которая представляет собой комплексный подход, направленный на коррекцию аутизма у детей в возрасте 12–48 мес.
Она учитывает естественные периоды развития детей и сроки проявления РАС. В ней определены целевые навыки для конкретного возрастного периода и предложен набор коррекционных педагогических процедур.
Обучение может реализовываться специалистами и/или родителями в группах, а также через индивидуальные сеансы терапии.
В Великобритании действует программа EarlyBird («Ранняя пташка»), разработанная Национальным обществом аутизма в 1997 г. для помощи родителям детей-дошкольников с РАС.
Родители работают над изменением собственной речевой коммуникации, анализируют поведение ребенка, инициируют зрительный контакт. Помощь по программе получили более чем 27 000 семей в 14 странах мира.
Была доказана ее эффективность в отношении родителей или опекунов пациентов с РАС.
Помимо программ скрининга и ранней помощи в странах Европы пристальное внимание уделяется инклюзивному среднему и высшему образованию. Так, в 2003 г.
в Ирландии был создан Национальный центр специального обучения (National Council For Special Education, NCSE), предусматривающий 12-ступенчатую систему образования детей-инвалидов. В Финляндии также все большее внимание уделяется образованию лиц с РАС.
Таким образом, мировая практика помощи детям с РАС осуществляется прежде всего посредством ранних форм диагностики, коррекционной помощи и социализации.
Организация помощи детям с расстройствами аутистического спектра в России
Одним из основных направлений государственной политики в области здоровья детей и подростков является снижение числа инвалидов вследствие психических заболеваний.
Согласно данным Министерства здравоохранения Российской Федерации, в 2015 г. количество больных с РАС в возрасте до 18 лет составляло около 17 700, в 2016 г. — более 22 000 человек. То есть коэффициент людей с аутизмом на 2016 г. был равен 150 на 10 000 населения, что делает Россию четвертой страной в мире по распространенности РАС.
До недавнего времени статистики по аутизму среди взрослого населения не существовало, так как по достижении 18 лет диагноз изменялся на шизофрению или умственную отсталость. Только в письме Минздрава РФ от 04.10.2017 №17-1/10/1-6371 было определено, что возраст не является основанием для пересмотра диагноза.
В 2015 г. Фондом поддержки детей, находящихся в трудной жизненной ситуации, и органами исполнительной власти был запущен пилотный проект по оказанию комплексной медико-социальной и психолого-педагогической помощи детям с РАС, реализующий положения «Национальной стратегии действий в интересах детей на 2012–2017 годы».
В регионах- участниках (Воронежской, Новосибирской областях и Красноярском крае) были созданы специализированные консультативно-диагностические центры, проведены обучающие семинары среди врачей амбулаторной сети, разработаны межведомственные планы по комплексной помощи детям с РАС.
По итогам проекта Московский государственный психолого-педагогический университет подготовил методические рекомендации и образцы типовых нормативных документов.
Скрининг заболеваний аутистического спектра проводили с помощью методик мониторинга РАС разной степени стандартизации.
Самая распространенная из них — скрининговый тест на аутизм для детей раннего возраста M-CHAT, широко применяемый в мировой практике. Методика М-СНАТ имеет чувствительность 0,87 и специфичность 0,99, т.е.
отрицательный результат означает отсутствие РАС с вероятностью 99%, а положительный подтвердится у 1–5 из 10 скринположительных детей.
За 2015–2016 гг. проанкетирован 74 191 родитель. Возраст детей на момент исследования — 16–24 мес. Группу риска развития РАС составили 7680 детей (10,35%).
Часть из них прошли профилактическую консультацию врача-психиатра — 4703 ребенка (61%).
У 36 детей (0,5%) группы риска выявлены выраженные клинические нарушения — общие расстройства психологического развития по МКБ-10 (F84.0; F84.1; F84.8).