Допустимая кровопотеря в родах в зависимости от массы тела

О подготовке к зачатию, ведении беременности и послеродовом периоде я рассказываю на вебинарах:

Роды – самый долгожданный момент в жизни каждой женщины. Однако омрачить радость встречи с малышом могут осложнения. Среди них следует особо выделить послеродовые кровотечения, частота возникновения которых составляет 2-8% от общего количества родов. Почему роды осложняются кровотечением и как это предотвратить, я расскажу в данной статье.

Физиологически допустимой считается кровопотеря в родах до 0,5% от массы тела (250—300 мл). Более значимая кровопотеря является отклонением от нормы, свыше 1% расценивается как массивная.

Угрозу для жизни роженицы представляет критическая потеря крови равная 30 мл на 1 кг массы тела.

Кровотечение может возникнуть в первом (подготовка родовых путей), втором (непосредственно роды), третьем (рождение последа – детского места) периодах родов и в послеродовом периоде.

Кровотечение в родах может возникнуть у пациенток с нарушением свертываемости крови, например, при болезни Виллебранда, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), а также на фоне использования гепарина. Однако известны и другие, более частые, причины кровотечений. О них я расскажу далее.

Возникновению кровотечения во время родов часто способствуют нарушения отделения плаценты:

• частичное плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens partialis); при этом не все, а лишь отдельные доли имеют патологический характер прикрепления;
• полное плотное прикрепление плаценты (placenta adhaerens totalis) — по всей площади плацентарной площадки;
• врастание ворсин хориона (placenta increta); они проникают в миометрий (мышечный слой матки) и нарушают его структуру;
• прорастание (placenta percreta) ворсин в миометрий на значительную глубину, вплоть до брюшины, покрывающей матку.

К неправильному прикреплению плаценты приводят изменения строения матки в результате некоторых вмешательств и заболеваний. Вот основные из них:

• воспалительные процессы матки;
• оперативные вмешательства (ручное отделение плаценты в предыдущих родах, кесарево сечение, консервативная миомэктомия, выскабливание матки);
• пороки развития матки (перегородка);
• подслизистый миоматозный узел.

Кровотечение может возникнуть при уменьшении сократительной способности (гипотонии) и возбудимости матки. Перечислю основные предпосылки к снижению тонуса матки:

• возраст первородящей более 40 лет;
• заболевания почек и печени; патология сердечно-сосудистой, бронхолегочной, эндокринной систем;
• рубец на матке, воспалительные процессы, миома и эндометриоз матки;
• инфантилизм, аномалии развития матки, гипофункция яичников;
• осложнения настоящей беременности: тазовое предлежание плода, угроза прерывания беременности, предлежание или низкое расположение плаценты, тяжелые формы гестоза;
• перерастяжение матки из-за крупного плода, многоплодной беременности, многоводия;
• быстрые и стремительные роды; дискоординация родовой деятельности; затяжное течение родов, слабость родовой деятельности; индуцированные роды;
• оперативные роды.

При возникновении у роженицы кровотечения в последовом или послеродовом периодах требуется поэтапная терапия. Перечислю основные мероприятия, посредством которых осуществляется борьба с кровотечением и его последствиями:

• опорожнение мочевого пузыря катетером;
• наружный массаж матки;
• прикладывание пузыря со льдом на 30-40 минут с интервалом 20 минут;
• внутривенное капельное введение эргометрина, окситоцина, простина Е2, а также витаминно-энергетического комплекса (раствора глюкозы, аскорбиновой кислоты, глюконата кальция, аденозинтрифосфата, кокарбоксилазы) для повышения сократительной активности матки;
• введение антифибринолитиков (транексамовой кислоты), компонентов крови (свежезамороженной плазмы, тромбоцитов, криопреципитата), факторов свертывания (препарата НовоСэвен);
• ручное исследование послеродовой матки; удаление сгустков крови, препятствующих сокращению матки; ревизия целостности стенок матки.

При неэффективности медикаментозной терапии, продолжающемся кровотечении, значительной кровопотери, ухудшении общего состояния родильницы остановка послеродового кровотечения проводится оперативно. С этой целью могут быть выполнены следующие вмешательства:

• наложение швов на заднюю губу шейки матки; при этом происходит рефлекторное сокращение матки;
• наложение зажимов на шейку матки; они пережимают маточную артерию; манипуляция позволяет остановить кровотечение или является подготовительным этапом к радикальной операции;
• клеммирование (наложение клемм) параметрия в боковых сводах и низведение матки; гемостатический эффект объясняется перегибом маточных артерий и их сжатием;
• перевязка сосудов, проходящих в круглых связках, собственной связке яичника и в маточном отделе трубы, а также внутренней подвздошной артерии; при неэффективности является подготовкой к экстирпации матки;
• наложение компрессионных швов по B-Lynch – прошивание стенок матки от нижнего сегмента до дна; может использоваться как временная мера при транспортировке в другое лечебное учреждение;
• радикальная операция — удаление матки (экстирпация); выполняется на фоне интенсивной инфузионно-трансфузионной терапии и использования реинфузии собственной крови при помощи аппарата Cell Saver.

Сегодня все чаще применяются современные органосохраняющие методы лечения послеродовых кровотечений, альтернативные экстирпации матки:

1. эмболизация маточных артерий (ЭМА); введение эмболизата (вещества, блокирующего кровоток) в маточные артерии; эффективность ЭМА составляет 75–100%;
2. маточная баллонная тампонада с помощью внутриматочного катетера; эффективна в 90% случаев.

Беременные из группы риска по развитию послеродовых кровотечений за 2-3 недели до родов должны быть госпитализированы в стационар для дообследования и выбора тактики ведения родов.

Счастливой беременности и удачных родов!

Всегда с вами, Панкова Ольга

 Если у Вас есть вопросы, Вы можете задать их мне ЛИЧНО во время дистанционной консультации.

Подробную информацию о ведении беременности и послеродовом восстановлении читайте в моих книгах:

Многие годы пытаетесь вылечить ГИПЕРТОНИЮ?

Глава Института лечения: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить гипертонию принимая каждый день…

Читать далее »

Профузное кровотечение является грозным осложнением язвенной болезни, патологических состояний гинекологической и акушерской сферы, а также злокачественных новообразований. Оно возникает вследствие повреждения стенок крупных сосудов, в результате воздействия провоцирующих факторов.

Массивная кровопотеря свидетельствует о наличии глубоких эрозивных процессов, которые впоследствии поражают артерию. Кровоизлияние может часто повторяться, при этом каждый рецидив становится более массивным и опасным. Рецидивы наблюдаются в период обострения и прогрессирования основного заболевания.

Какие же существуют виды профузных кровотечений, и по каким признакам распознать их появление?

Профузным кровотечением считается кровопотеря, которая достигает 30% от общего объема циркулирующей крови. Данное состояние расценивается как тяжелое, поскольку оно приводит к развитию острого анемического синдрома, когда не успевают включиться компенсаторные механизмы.

Главную функцию по восстановлению объема потерянной крови берет на себя сердечно-сосудистая система, поэтому для лиц пожилого возраста данный вид кровотечения составляет главную угрозу для жизни.

Плохая переносимость наблюдается и у детей, так как у них не сформированы компенсаторные механизмы.

https://www.youtube.com/watch?v=VVf3bWGxzQ8

В результате массивной кровопотери происходит повреждение структур и функций всех систем организма, что проявляется следующими патологическими процессами:

• острое снижение количества циркулирующей крови;
• снижение уровня артериального и венозного давления;
• нарушение кровообращения;
• замедление тока крови;
• гипоксия органов и тканей;
• расстройство микроциркуляторных процессов;
• нарушение обменных реакций;
• накопление в крови токсических веществ;
• повреждение структуры клеток.

В зависимости от локализации патологического процесса клиницисты различают следующие виды профузных кровотечений:

• Желудочно-кишечные (являются осложнением перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки).
• Легочные (возникают вследствие деструктивных изменений в легких, когда повреждается легочная артерия).
• Гинекологические (развиваются на фоне заболеваний матки и ее придатков).
• Акушерские (являются последствием тяжелого периода беременности и родов).
• Носовые (наблюдаются при врожденных заболеваниях, связанных с нарушением системы гемостаза, и при механическом повреждении).

Как правило, при каждом виде обильного кровотечения происходит повреждение артерии, характеризующееся появлением алой крови, которая при вытекании пульсирует. В результате сильного давления кровотечение не поддается к самостоятельной остановке, поэтому оно быстро прогрессирует.

Появление обильной кровопотери является грозным осложнением язвенной болезни органов пищеварительной системы. В большинстве случаев кровоточат пенетрирующие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Кровотечение имеет рецидивирующий характер, при этом интенсивность последующего более выражена. Кровопотери наблюдаются в период обострения основной патологии (осенне-весенний сезон).

Провоцирующие факторы, способствующие развитию обильных кровопотерь:

• прием больших доз спиртного;
• прием глюкокортикоидных препаратов, ацетилсалициловой кислоты, антикоагулянтов;
• ожог язвенной поверхности.

Выраженность клинической картины зависит от объема потерянной жидкости. Наблюдаются следующие симптомы:

• тошнота;
• головокружение;
• сильная слабость;
• кровавая рвота (по типу кофейной гущи);
• бледность кожи;
• холодный липкий пот;
• слабое наполнение пульса;
• снижение кровяного давления;
• спутанность сознания.

При дуоденальных язвах кровоизлияние может произойти в полость кишечника. Через сутки или несколько часов после массивной кровопотери появляется мелена (каловые массы, по цвету напоминающие деготь), а в тяжелых случаях стул приобретает окрас вишни.

Спустя 2-3 суток после кровотечения у больного повышается температура тела, что свидетельствует об интоксикационном синдроме вследствие гниения крови, скопившейся в желудке.

Терапевтические мероприятия включают компенсацию потерянной биологической жидкости за счет переливания свежецитратной крови, плазмы и хлорида кальция. Оперативное лечение в остром периоде может привести к летальному исходу.

Обильным считается легочное кровотечение, при котором потеря циркулирующей крови составляет 500–600 мл за сутки.

Состояние несет прямую угрозу жизни больного вследствие развития дыхательной недостаточности. Основным источником кровотечения служат бронхиальные артерии.

При наличии воспалительного процесса в хронической форме формируются эрозии, приводящие к повреждению расширенных сосудов легких.

Причинами обильных легочных кровотечений являются:

• туберкулез легочной системы;
• бронхоэктаз;
• абсцесс легких;
• бронхо-легочные инфекции;
• новообразования;
• муковисцидоз;
• аспергиллома.

Необходима экстренная госпитализация пациента для проведения интенсивной терапии, которая заключается в следующих мероприятиях:

• Контроль уровня артериального давления и пульса.
• Насыщение организма кислородом.
• Прием седативных препаратов.
• Гемотрансфузия компонентов крови и растворов.
• Прием антибиотиков при наличии инфекционных заболеваний.

Консервативная терапия обладает низкой эффективностью, поэтому специалисты прибегают к хирургическим методам и инвазивным процедурам. Первостепенно проводят бронхоскопию, позволяющую выявить источник повреждения и устранить кровяные сгустки.

Современным инновационным методом является селективная артериография с дальнейшим механическим перекрытием бронхиальных артерий. Данный метод применяют во время кровотечения или не позже 6–12 часов с момента его остановки. Процедура доказала свою эффективность, поэтому в некоторых медицинских центрах она используется первостепенно.

Массивное маточное кровотечение является опасным осложнением заболеваний гинекологической сферы. Особую опасность составляют кровоизлияния у девушек в пубертатном возрасте, а также у женщин в климактерическом периоде. В некоторых случаях у пациенток кровотечение может начаться одновременно с менструацией, когда женщины не подозревают о наличии патологических процессов в органах малого таза.

Различают следующие причины обильных маточных кровотечений:

• травматическое повреждение органов малого таза;
• после выскабливания стенок матки;
• внематочная беременность;
• неконтролируемый прием средств гормональной контрацепции и антикоагулянтов;
• хронический воспалительный процесс;
• длительно протекающие заболевания инфекционного характера;
• злокачественные новообразования;
• гематологические заболевания;
• дисфункция гормонального фона.

Как правило, механизм развития сильной кровопотери заключается в деструкции сосудов как самого органа, так и патологических образований, расположенных в нем.

При внематочной беременности, когда яйцеклетка находится в просвете фолиевой трубы, происходит ее разрыв, что приводит к массивному внутрибрюшному кровотечению.

Кровопотеря в случае воспалительных процессов происходит вследствие повреждения сосудов эндометрия.

В большинстве случаев у пациенток наблюдаются следующие симптомы:

• болезненность в нижних отделах брюшной полости;
• нарастающая слабость;
• головокружение;
• снижение уровня артериального давления;
• бледность кожи.

Профузная кровопотеря сопровождается потеряй около 25% циркулирующей крови, что проявляется острым расстройством системы гемостаза. Тяжесть акушерского кровотечения зависит от количества потерянной биологической жидкости, а также от состояния пациентки и причины, на фоне которой оно возникло. Именно при данном состоянии наблюдается наибольший коэффициент смертности женщин.

Патологическое состояние развивается в результате осложнений беременности:

• поздний токсикоз;
• анемичные состояния на поздних стадиях;
• предлежание плаценты;
• разрыв эндометрия;
• послеродовые осложнения;
• травма родовых путей;
• внутриутробная гибель плода с нарушением системы гемостаза.

Обильное кровотечение характерно для аборта в ходу, когда происходит отслойка плодного яйца, находящегося в полости матки. Оно несет угрозу для жизни женщины, если несвоевременно оказать медицинскую помощь.

Массивное кровотечение приводит к выраженным нарушениям жизнедеятельности организма, а в некоторых случаях заканчивается летальным исходом.

Основные осложнения обильной кровопотери:

• Шоковое состояние (прогрессирующие расстройство общего кровообращения с остановкой кровотока в сосудах мелкого диаметра).
• Геморрагический шок (тотальная гипоксия тканей с очагами некроза).
• Сдавливание тканей и органов вытекающей кровью (при повреждении крупных артерий могут сдавливаться магистральные сосуды, что приводит к отмиранию тканей).

Профузные кровотечения выступают пусковым механизмом в прекращении жизнедеятельности органов и систем. Вследствие кровопотери происходит резкое снижение объема циркулирующей крови, угнетается деятельность сердечно-сосудистой системы. Поэтому при развитии патологического состояния следует немедленно начать терапевтические мероприятия, направленные на возмещение жидкости в кровотоке.

В этой статье речь пойдет о кровотечении в последовом периоде. Последовой период это третий период родов и он заключается в том, что плацента отделяется от стенки матки и выделяется наружу.

При отслойке плаценты, когда она отделяется от центра нарвутся кровеносные сосуды, а между плацентой и стенкой матки образуется гематома — это гематома как бы отталкивает плаценту еще больше и потом, когда плацента рождается, из матки выделяются сгусток крови.

Иногда когда плацента отслаивается с периферией, кровотечение начинается сразу же и заканчивается с выделением плаценты. Механизм остановки этого кровотечения связан с тем, что матка сокращается и присутствует процесс тромбообразования сосудов плацентарной площадки

В норме продолжительность третьего периода родов находится в пределах от 5 до 30 минут. Разница во времени объясняется тем, что у всех женщина разная сократительная способность, разные возможности тромбообразования в сосудах, поэтому постоянных цифр нет.

https://www.youtube.com/watch?v=oBUKIjoaE1o

Физиологическая норма последового периода родов это 5 — 30 минут с объемом кровопотери не более чем 350 — 400 миллилитров.

Нужно еще учитывать рост и вес женщины — с этим будет связан объем циркулирующей крови: у женщины 50 килограмм и с весом 80 килограмм объем циркулирующей крови разный, поэтому кровопотери 350 мл для женщины невысокого веса может вызвать симптомы геморрагического шока, а у женщины с большим весом этих симптомов не будет. Поэтому существует политика допустимой кровопотери — эта такая кровопотеря, которая не дает никаких гемодинамических сдвигов, то есть при этом не меняется пульс и давления.Вот эта допустимая кровопотеря приблизительно считается как полпроцента от исходного веса женщины.

Что такое исходный вес? Это вес до беременности. Если женщина, поступая рожать, весит 80 килограмм до беременности, то можно посчитать что женщина до беременности весила около 70 килограмм. Тогда ее допустимая кровопотеря составит 350 миллилитров.

• Кровопотеря до 250-300 мл это физиологическая кровопотеря
• Кровопотерю 350-400 мл можно считать пограничной
• Кровопотеря свыше 400 мл это патологическая кровопотеря

Очень многое в послеродовых кровотечениях зависит от того, как ведет последовый период акушерка. Акушерка должна наблюдать за количеством теряемой крови, за состоянием матки, проверять признаки отделения плаценты и в случае их появления акушерка просит женщину потушится для рождения плаценты.

Каковы же причины кровотечения в последовом периоде?

• Неправильное ведение последового периода
• гипотония матки
• снижение процессов тромбообразования
• патология прикрепления плаценты
• большие размеры плаценты
• акушерская патология
• экстрагенитальная патология
• травмы родовых путей

Первой причиной может послужить неправильное ведение последнего периода: акушерке следует помнить о том, что нельзя тянуть за пуповину, пока нет признаков ее отделения, нельзя трогать и массировать матку, пока нет признаков отделения плаценты, нельзя вводить не вовремя сокращающие средства. Нужно обязательно выводить катетером мочу потому что переполненный мочевой пузырь мешает сокращаться матки. Все эти правила необходимо обязательно надо соблюдать акушерке для того, чтобы кровотечение не было значительным.

Вторая причина, которая способствует кровотечению в последовом периоде это гипотония матки. Гипотония матки это нарушение ее сократительной способности. Причинами гипотонии могут быть дегенеративные изменения нервно-мышечного аппарата матки.

Это происходит в случаях, когда женщина перенесла множество выскабливаний, воспалительных процессов, если у нее были оперативные вмешательства на матке и имеются рубцовая ткань. Рубец не эластичен и не имеет возможности хорошо сокращаться, поэтому матка с рубцами тоже теряет свою сократительную способность.

При выскабливаниях разрушаются рецепторы, которые воспринимают окситотические вещества, а разрушению этих рецепторов в свою очередь также вызывает гипотонию матки.

Переутомления мышцы матки в случае, если роды велись без обезболивания или с недостаточным обезболиванием, мышца матки утомляется в первом и втором родовом периоде и в последовом периоде она она теряет свою сократительную способность.

В норме плацента прикрепляется на передней или задней стенке ближе к верхней части матки ближе к дну матки, там мышцы матки толстая и она хорошо сокращается, благодаря своей толщине. Если же плацента прикрепляется в нижнем сегменте матки или в области трубного угла — там снижена сократительная способность матки.

Однако же плацента может прикрепиться более глубоко к базальному слою слизистой, то есть она проникает весь функциональный слой и прикрепляется к базальному слою. Это будет называется называться ложным приращением плаценты или и плотным прикреплением плаценты.

В этом случае плацента не сможет отделится самостоятельно, последовый период осложняется и приходится применять ручное отделение такой плаценты. Очень редко встречается крайне тяжелая патология, когда плацента прикрепляется не только к функциональному или базальном слое слизистой матки — она прикрепляется к мышцам и ворсины вырастают в мышцы матки.

Это называется истинным врастанием плаценты и это очень серьезная патология, которая требует удаления матки, иначе женщина может погибнуть от сильнейшего кровотечения.

Естественно большой размер плаценты дает и большую плацентарную площадку, значит обнажено больше сосудов и кровопотери будут больше.

В норме размеры плаценты обычно 15 — 16 сантиметров в диаметре и весит она 600 — 800 грамм.

Но при таких заболеваниях как, например гепатит, сифилис, резус-конфликтная беременность, многоплодная беременность, сахарный диабет размеры плаценты могут быть большими и достигать она до 20 см в диаметре и весить до 1 килограмма. Кроме того плацента может иметь добавочные дольки (одну или даже несколько добавочных долек), поэтому увеличивается площадь плацентарной площадки и это дает большую кровопотерю.

Кровотечение может быть обусловлено различными акушерскими патологиями, чаще всего это такая патология как преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, матка Кувелера, когда матка теряет свою сократительную способность (матка ингибированная кровью), развивается ДВС-синдром это очень серьезно и это всегда дает сильное кровотечение.

Такая акушерская патология как например гестоз, которая является сосудистой патологии, это патология сосудов и сосуды при этом становятся хрупкими и ломкими, развивается так же ДВС-синдром, поэтому гестозы часто сопровождаются повышенными кровопотерями.

Оперативные роды (операция кесарево сечение) даже без всяких осложнений сопровождаются кровопотерей от 600 до 800 мл. Эти кровопотери являются всегда патологически повышенными.

Из экстрагенитальных заболеваний также нужно говорить о тех болезнях, которые связаны с патологией сосудистой системы: гипертоническая болезнь, сахарный диабет, пиелонефрит, болезни печени и селезенки, болезни щитовидной железы.

Травмы родовых путей проявляются, когда кровотечение начинается непосредственно сразу же после рождения ребенка — это травмы влагалища, шейки матки или промежности.

Основной клинический симптом это кровотечение яркой, алой кровью, которое бывает различным по силе. Оно может появиться сразу же после рождения ребёнка, может появиться в середине последового периода или же кровь может выделиться непосредственно с рождением плаценты.

Причем, независимо от причины кровотечения, оно никогда самостоятельно не прекращается до тех пор пока плацента находится в полости матки, поэтому нужно обязательно правильно вести третий период родов, чтобы он длился положенное количество времени.

Самое главное в лечении кровотечения в последовом периоде это опорожнить матку, выделить плаценту всеми необходимыми для данной ситуации способами.

При отсутствии признаков отделения плаценты, врач проводит операцию ручного отделения плаценты. Условиями для проведения такой операции служат: полное открытие маточного зева, соблюдение всех правил антисептики и обезболивание.

Поэтому роды женщины группы риска по кровотечению обязательно должны сопровождать врачи акушеры-гинеколога и анестезиологи.

После дачи наркоза производится обработка половых органов, обработка рук, меняется перчатка, стелятся стерильные пеленки, акушерка входит в матку, находит край плаценты пилящими движениями отделяет плаценту рукой, работающей в матке, спускает плаценту в нижний сегмент, а затем второй рукой подтягивает проценту наружу.

Наружной рукой массируют матку, кладут холод на живот, вводят сокращающие средства (окситоцин, оргаметрил).Если признаков отделения плаценты нет, а прошло уже 20-30 минут акушерка должна предположить патологию, которая связана с неправильным прикрепление плаценты — либо это ложное приращение либо истинное врастание.

В этих случаях показана операция ручного отделения. Если во время операции плацента не отделяется, операцию срочно прекращаю и подозревает истинное врастание плаценты, которое лечится только оперативным путем — либо это надвлагалищная ампутация матки, либо это экстирпация матки.

Если после выделения плаценты кровотечение продолжает увеличиваться, то скорее всего имеются травмы родовых путей. В этом случае сразу же нужно производить осмотр родовых путей и выполнять ушивание имеющихся травм.

Роды у женщины, которая относится к группе риска кровотечений, должны вестись в присутствии врачей акушеров-гинекологов, анестезиологов. Акушерка должна проверить наличие крови, соответствующей группы.

Женщин группы риска кровотечений уже во время беременности готовят к родам — в течение последних двух-трех недель им даются витамины группы B и C, рутин, обязательно проверяется коагулограмма, для того чтобы знать какие процессы свертывания имеет место быть.

Обязательно своевременно лечат гестозы, своевременнос госпитализирутся таких женщин.

В конце второго периода родов роженице ставят капельницу с внутривенным введением сокращающих веществ, а третий период ведется с иглой в вене и проводится внутривенное капельное введение жидкости с той целью, чтобы начать своевременно помощь и обязательно вводится сокращающее средство, и не теряя время восполняется объем циркулирующей крови, если он превышает повышенный уровень.

Это может быть полезным для Вас:

Очень важно не только распознать причины кровотечения , но и определить объем потерянной крови и реакцию больной на кровопотерю (компенсированная, декомпенсированная кровопотеря, геморрагический коллапс). Для определения объема кровопотери существует несколько способов, достоверность которых неодинакова.

Первый, наиболее распространенный способ — собирание крови, выделяющейся из половых путей, в специальный тазик и последующее измерение ее в градуированной колбе емкостью 1—2 л. К количеству крови, измеренному таким способом, прибавляют массу крови, излившейся на подкладные пеленки; ее определяют по разнице в массе сухой подкладной пеленки и смоченной кровью.Второй способ — определение процента потерянной крови (в миллилитрах) к массе тела роженицы перед родами. Кровопотеря до 0,5% к массе тела роженицы обычно является физиологической; кровопотеря в 0,7—0,8% и больше, как правило, патологическая и может обусловить возникновение симптомов декомпенсированной кровопотери.Третий способ — определение удельного веса венозной крови методом Филлипса с медным купоросом. У рожениц относительная плотность венозной крови при физиологическом течении беременности после родов колеблется от 1049 до 1054, плазмы — от 1022 до 1026. Нижняя граница нормы относительной плотности крови у рожениц— 1045, плазмы— 1022. Этот способ является лишь ориентировочным (дает ошибку до 500 мл).

Более точный метод определения кровопотери в родах — спектрофотометрический. Недостатком его является некоторая длительность — свыше 20 мин. Между тем быстрота определения объема потерянной крови имеет жизненное значение при массивной, острой кровопотере.

Состояние кровопотери представляет собой сложный комплекс патологических явлений, в развитии которых объем потерянной крови является не единственным, а лишь одним из важных патогенетических факторов.

При оценке кровопотери , как указано выше, надо учитывать не только ее размеры, но и компенсаторные особенности организма. Они выражаются в особенностях общего вида больной, ее реакциях, состоянии артериального давления, пульса, дыхания.

Имеет также большое значение тщательная оценка общего состояния роженицы к моменту родов и характера кровотечения (быстрота, объем).

1.Обычно последовый период проводит медицинский работник, который принимал роды и подготовлен в соответствии с требованиями.

2. Фактическая кровопотеря в родах определяется с помощью объемно-весового метода и оценивается в последовый период (до рождения последа и с последом) и через 2 часа после родов.

Для выяснения кровопотери объемно-весовым методом под таз женщины подкладывают почковидный лоток с пометкой, которая соответствует физиологической кровопотере, и следят за его наполнением (или периодически выливают кровь в сосуд соответствующей вместимости).

1. Кровь из почковидного лотка слить в градуированный цилиндр.

2. Определить количество потерянной крови, учитывая, что 100 мл крови весят 120 г.

4. Отнять от полученной величины вес сухих пеленок и перевязочного материала.

5. К полученной цифре добавить массу крови в мерном сосуде и получить величину кровопотери в родах.

6. Сопоставить массу потерянной крови и массу тела женщины, определить процент кровопотери.

7. Продезинфицировать использованное оборудование.

8. Сделать отметку в соответствующем медицинском документе.

Предлежание плаценты – неправильное прикрепление ее в матке, когда она расположена в области нижнего маточного сегмента, над внутренним зевом, частично или полностью перекрывая его и находится ниже предлежащей части плода, т. е. на пути его рождения.

1) центральное предлежание — внутренний зев полностью перекрыт плацентой;

2) боковое предлежание – часть плаценты предлежит в пределах внутреннего зева. Рядом с дольками при влагалищном исследовании определяются шероховатые плодные оболочки;

3) краевое — нижний край плаценты находится у края внутреннего зева, не заходя на него. В пределах зева только плодные оболочки;

4) низкое прикрепление — плацента имплантируется в нижнем сегменте, но ее край не доходит до внутреннего зева на 60–70 мм.

Различают также полное (центральное) и неполное предлежание (боковое, краевое).

Этиология и патогенез предлежания плаценты

Основная причина предлежания — дистрофические изменения слизистой матки.

1) воспалительные процессы матки, послеродовые септические заболевания;

2) большое число родов, абортов;

3) деформация полости матки, аномалии развития;

5) дисфункция яичников и коры надпочечников;

8) низкая протеолитическая активность плодного яйца.

1) первичная имплантация в области перешейка;

2) миграция плаценты из тела матки;

3) возникновение из placenta capsularis.

Симптоматология и клиническое течение предлежания плаценты

Ведущим симптомом предлежания плаценты является кровотечение.

В основе его лежит отслойка плаценты от стенок матки вследствие расположения в области нижнего сегмента в ходе беременности, а затем быстрого развертывания его во время родов; ворсинки предлежащей плаценты в силу ее недостаточной растяжимости теряют связь со стенками матки, вскрываются интервиллезные пространства.

В зависимости от вида предлежания плаценты кровотечение может возникнуть на протяжении беременности или вовремя родов. Так, при центральном (полном) предлежании кровотечение нередко начинается рано — во II триместре; при боковом и краевом (неполном) в III триместре или в родах.

Частота кровотечений возрастает в последние 2 недели беременности, когда в организме женщины происходит сложная и многообразная перестройка, направленная на развитие родового акта. Сила кровотечения при полном предлежании плаценты обычно значительнее, чем при частичном.

Иногда первое кровотечение столь интенсивно, что может сопровождаться смертельным исходом, а неоднократные повторные кровотечения, хотя и весьма опасны (приводят к анемизации беременной) по исходу могут быть более благоприятными.

Гипоксия плода также один из основных симптомов предлежания плаценты. Степень гипоксии зависит от многих факторов, ведущим из которых является площадь отслойки плаценты и ее темп.

При предлежании плаценты беременность и роды часто осложняются косым и поперечным положением плода, тазовым предлежанием, недонашиванием, слабостью родовой деятельности нарушением течения послеродового периода в связи с врастанием плаценты, гипо- и атоническими кровотечениями в раннем послеродовом периоде, эмболией околоплодными водами и тромбоэмболией, восходящей инфекцией.

В отличие от правильно расположенной плаценты предлежащая плацента находится в области внутреннего зева, куда восходящим путем неминуемо распространяется инфекция, для которой сгустки крови являются весьма благоприятной средой.

К тому же защитные силы организма значительно ослаблены предшествующими кровотечениями. Восхождению инфекции способствуют диагностические и терапевтические мероприятия, проводимые влагалищно.

Поэтому септические осложнения при предлежании плаценты возникают в несколько раз чаще по сравнению с беременными, у которых плацента расположена нормально.

Диагностика предлежания плаценты

2. объективное исследование (осмотр, акушерские приемы, аускультация и т. д.);

3. влагалищное исследование только для уточнения диагноза, при подготовленной операционной

* при закрытом зеве через своды определяется массивная, мягкая губчатая ткань;

* при раскрытии зева на 3 см. и более прощупывается губчатая ткань вместе с оболочками;

4. осмотр шейки матки в зеркалах для диф. диагностики;

5. УЗИ наиболее объективный и безопасный метод.

Тактика при выявлении предлежания в сроке свыше 24 недель:

ü полное клиническое обследование;

ü пролонгирование беременности до 36–37 недель в отделении патологии беременности.

При кровянистых выделениях, удовлетворительном состоянии женщины:

ü строгий постельный режим;

ü профилактика гипоксии, СДР плода;

Выбор метода родоразрешения зависит от:

1. объема кровопотери;

2. времени возникновения кровотечения;

3. состояния беременности и плода;

4. состояния родовых путей;

5. срока беременности;

6. формы предлежания и положения плода.

Роды через естественные родовые пути возможны при:

1) частичном предлежании;

2) незначительной кровопотере;

3) хорошей родовой деятельности;

4) хорошо прижатой головке;

5) при соответствии размеров.

1) вскрытие плодного пузыря при раскрытии шейки матки > или равном 4 см. (ранняя амниотония), если кровотечение продолжается, значит кесарево сечение;

2) усиление сократительной функции матки внутривенным введением утеротоников;

4) профилактика гипотонического кровотечения;

5) ручное отделение и выделение последа.

Течение беременности и родов при предлежании плаценты

Лечение беременных с предлежанием плаценты при сроке беременности свыше 24 недель осуществляется только в акушерских стационарах.

При выборе способа лечения следует руководствоваться прежде всего силой кровотечения, степенью малокровия больной, общим ее состоянием, видом предлежание плаценты, сроком беременности и состоянием плода.

Если кровотечение незначительное и начинается при недоношенной беременности, а состояние больной удовлетворительное то назначается: строгий постельный режим, препараты миолитического и спазмолитического действия, улучшающие координированный характер сократительной деятельности матки и более плавное постепенное растяжение нижнего ее сегмента; лечение анемии; препараты, улучшающие маточно-плацентарный кровоток и обменные процессы.

Для улучшения обменных процессов обязательно использование комплекса витаминов, эссенциале, липостабила. Целесообразно назначение теоникола, курантила, свечей с платифиллином. По показаниям применяется седативная терапия (настой травы пустырника, корень валерианы, седуксен), так же антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин).

Беременным с предлежанием плаценты слабительные противопоказаны. При необходимости назначают очистительную клизму.

Показаниями к кесареву сечению во время беременности являются:

а. повторяющиеся кровопотери, объем которых превышает 200 мл.;

б. сочетание небольших кровопотерь с анемией;

в. одномоментная кровопотеря 250 мл. и более и продолжающееся кровотечение.

В этих случаях операция производится по жизненным показаниям со стороны матери независимо от срока беременности и состояния плода.

Плановое кесарево сечение производят при полном предлежании плаценты на 38 й неделе беременности, не ожидая возможного кровотечения.

Во время родов показанием к абдоминальному родоразрешению является полное предлежание плаценты.

Показания при частичном предлежании плаценты для операции кесарево сечение в родах:

1) обильное кровотечение при малых степенях раскрытиях маточного зева;

2) наличие сопутствующей акушерской патологии.

Для предотвращения прогрессирования отслойки частично предлежащей плаценты в порядке подготовки к операции необходимо произвести амниотомию.

Цель : Диагностическая — для оценки пределов допустимой кровопотери в родах. Показания : при поступлении беременной на дородовую госпитализацию и роды. Противопоказания: нет Требуются весы, Подготовить пациентку, снять теплую одежду и обувь.

1. Взвесить роженицу. 2. Выяснить, не относится ли женщина к группе риска на кровотечение. 3. Физиологическая кровопотеря составляет 0,3% от массы тела женщины. 4. Предельно допустимая кровопотеря составляет 0,5% от массы тела женщины, но не более 400 мл. 5.

Если женщина относится к группе риска на кровотечение, то для неё предельно допустимая кровопотеря равна физиологической, т.е. 0,3% от массы тела. Пример: Вес роженицы 80 кг (80.000 г). Составить пропорцию: 80.

000 – 100% Х — 0,5% Х — 0,3% Произвести расчёт: Х = 80000 х 0,5/100 Х= 80000х0,3/100 Х = 400 Х= 240 Предельно допустимая кровопотеря — 400мл. Физиологическая кровопотеря — 240мл

Последующий уход не требуется, возможных осложнений — нет.

Примечания: к группе риска на кровотечение относятся женщины с многоводием, крупным плодом, многоплодием, многорожавшие, предлежанием плаценты, с анемией, гипотонией, гипертензией, гестозом, миомой матки, инфантилизмом, дефицитом массы тела, заболеваниями свёртывающей системы крови.

Источники: http://www.devchatam.ru/obiemhttp://zdamsam.ru/a24155.htmlhttp://gabiya.ru/raschet-krovopoteri-v-rodah/

Рекомендуем прочесть:  Если в животе что то шевелится но не беременна

Поделиться: